胎膜早破45小时后娩出“败血症宝宝”，三甲医院被判赔40%

案情简介

产妇寇女士（24岁），以“停经40+2周，腹痛，阴道流水1小时”为主诉，入住市医院产儿科特需病区。入院诊断：1.胎膜早破；2.先兆临产；3.孕1产0，40+2周孕LOA。入院后，医生告知住院期间相关风险，家属签字确认要求阴道分娩，当日8时，取直肠/阴道GBS送检，再次告知病情风险；10时送入产房，予缩宫素2.5U静滴调动宫缩，全程监测产妇体温、血压、胎心率、胎心监护均正常，当日18时30分宫口开1cm，产妇返回病房。

次日09时20分，寇女士再次送入产房；09时30分因夜休差静推地西泮10mg；11时继续静滴缩宫素2.5U调动宫缩；12时宫口开2cm，给予分娩镇痛；21时05分顺娩一女活婴（即患儿邹某)，体重3150g，无脐绕颈，新生儿无窒息，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分，总产程9小时15分钟。3天后寇女士复查血常规+CRP指标基本恢复正常，办理出院。

患儿出生后出现发热，最高体温38.0℃，查体颜面可见片状青紫瘀斑，头颅后顶部可及3×3cm包块，新生儿科会诊后，以“1.发热原因待查：新生儿肺炎？新生儿败血症？2.面部瘀斑；3.高危儿；4.头颅血肿”收住新生儿科。入院后急查感染指标，白细胞31.52×109/L，血小板17×109/L，均报危急值，立即予氨苄西林钠、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，预约血小板输注，静注人免疫球蛋白、苯巴比妥钠对症治疗，升级抗生素为美罗培南。

3天后行腰椎穿刺术，脑脊液常规、生化均正常，排除化脓性脑膜炎。头颅核磁提示：左颞部囊实性占位，建议颅脑MR增强扫描。多次向家属告知病情，建议完善头颅CT及MR增强扫描明确病因，并联系上级医院专家来院会诊，家属明确拒绝上述检查并签字确认。5天后日，患儿病情平稳，感染指标恢复正常，办理出院，医嘱出院后尽快于小儿神经外科门诊就诊。此后，患儿因左颞部囊实性占位等病症，先后前往省内外多家医疗机构就诊检查。

患方认为，市医院存在医疗过错，造成产妇及患儿损害，起诉要求赔偿患儿截至起诉日前的各项损失、产妇损失及鉴定费等共计21万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，医方在对寇女士的诊疗过程中，存在孕期保健不规范、待产过程观察不规范、病历书写不规范的医疗过错，患儿的脑软化与新生儿早期败血症、胎儿宫内感染、胎膜早破等因素有关，医方的诊疗过错与患儿的损害后果之间存在因果关系，过错为次要原因力。因患儿处于生长发育期，其残疾程度、护理期、休息期、营养期目前不宜评定，无法出具具体鉴定意见，终止该事项的鉴定。

一审法院认为，产妇寇女士的分娩诊疗行为与新生儿邹某的诊疗行为，系医方在同一次医疗服务过程中连续实施的诊疗行为，二者基于同一诊疗事实、同一侵权法律关系产生，诉讼主体具有关联性，合并审理有利于查清案件事实、减少当事人诉累。但产妇主张的各项损失，均系其正常分娩产生的基础费用，无证据证实医方的诊疗行为对其造成了额外的损害后果，故对其全部诉讼请求，依法不予支持。

市医院虽对鉴定意见提出异议，但未提交足以推翻鉴定意见的相反证据，亦未申请鉴定人出庭接受质询，其异议理由无充分的事实与法律依据，不予采纳。综合考量司法鉴定意见、其作为三甲医疗机构应尽的与资质相匹配的诊疗注意义务以及全案诊疗事实，酌情认定其承担40%的赔偿责任。判决市医院赔偿患儿截至起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、陪护人员误工费等各项损失共计2万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为产妇因胎膜早破入院，至胎儿娩出历时约45小时，而胎膜早破是导致新生儿宫内感染、败血症、颅内出血的最常见高危因素，医方在严格遵循诊疗规范的前提下也无法完全避免上述并发症的发生。

胎盘病理报告明确显示“羊膜囊慢性化脓性炎”，证明在胎儿娩出前，宫内感染已经发生并持续存在。患儿出生后即出现的早发型败血症、左颞部出血等症状，本质上是宫内感染的直接延续和自然转归，医方的诊疗行为并未加重感染进程。家属明确拒绝关键检查，直接影响了医方对患儿病情的判断与及时干预，客观上延误了最佳治疗时机，对患儿的预后产生的不利影响，要求改判其在不超过20%的责任比例范围内承担赔偿责任。

二审法院认为，鉴定意见程序合法，鉴定结论客观有据，应予以采信。患儿的颅内出血、败血症等核心原发损害，在出生时即已形成，家属拒绝后续检查的行为，仅影响病因的进一步明确，并未加重患儿的原发损害，不能作为大幅降低被告责任比例的核心理由。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在产科医疗纠纷司法实践中，胎膜早破合并新生儿感染、颅内损害类案件始终是争议高发、裁判难度极大的典型类型。此类案件存在基础疾病高危、诊疗周期长、损害因果交织、医患权责模糊等特征，医方往往主张，胎膜早破本身就是导致新生儿宫内感染、败血症乃至颅内出血的高危因素，即使诊疗行为完全符合规范，也难以完全避免上述并发症的发生，患儿的损害后果本质上属于疾病自然转归。

而患方则坚持认为，医疗机构在孕期保健、待产观察、感染防控、病历书写等环节存在明显疏漏，未能尽到与其资质相匹配的诊疗注意义务，应当对新生儿的损害后果承担相应的赔偿责任。

医疗损害责任纠纷所面临的首要问题，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否存在过错。《中华人民共和国民法典》确立了医疗损害责任以过错责任为基本原则，而过错的判断标准是与当时的医疗水平相应的诊疗义务。医疗机构是否尽到了这一义务，需要结合诊疗当时通行的临床指南、行业规范、医疗机构的资质与等级等综合因素加以判断。

本案中，医疗损害鉴定意见认定医方存在三方面的过错：孕期保健不规范、待产过程观察不规范、病历书写不规范。这三项过错分别对应了产前、产中、产后三个阶段的诊疗行为，具有较强的典型性。

孕期保健是围产期医疗的基石。胎膜早破是指临产前胎膜自然破裂，孕周≥37周为足月胎膜早破，是产科最常见的高危妊娠并发症之一，核心风险为宫内感染、绒毛膜羊膜炎、新生儿早发型败血症、颅内感染、胎儿窘迫，也是本案患儿发生败血症、颅脑损伤的基础病因。

本案中，产妇入院后虽于当日8时取直肠/阴道GBS送检，但鉴定意见仍认为孕期保健存在不规范之处。这表明医方在产前保健阶段可能存在对高危因素的识别不足或干预不及时的问题。胎膜早破发生后，宫内感染的风险随时间推移而增加，尽早识别并处理感染因素是降低新生儿感染风险的关键环节。

待产过程的规范观察是确保母婴安全的重要保障。胎膜早破后，产妇面临感染、脐带脱垂、胎盘早剥等风险，需密切监测体温、心率、胎心、宫缩、羊水性状及阴道分泌物等情况。

本案中，鉴定意见认定医方待产过程观察不规范。这可能涉及监测频率不足、对异常指标的识别不够敏锐、或对产程进展的评估不够全面等问题。从产妇入院到胎儿娩出历时约45小时，期间经历了两次入产房、间断使用缩宫素、分娩镇痛等过程。在如此漫长的产程中，任何监测环节的疏漏都可能导致未能及时发现胎儿宫内窘迫或感染加重的迹象。

病历书写不规范是医疗损害责任纠纷中常见的过错类型，也是容易被医疗机构忽视的风险点。病历不仅是诊疗过程的记录，更是医疗质量评价和医疗纠纷处理中的重要证据。病历书写不规范，轻则影响医疗质量评估，重则可能导致医疗机构在诉讼中承担不利后果。

本案中鉴定意见明确指出病历书写不规范，意味着医方在病程记录、医嘱执行记录、知情同意记录等方面存在瑕疵。这些瑕疵虽然未必直接导致患儿的损害，但反映了医方在医疗质量管理方面的不足，是认定医疗过错的重要依据之一。

从法律适用的角度来看，上述三项过错均指向医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。作为三级甲等医疗机构，三甲医院的资质不仅意味着更高的技术水平和更好的设备条件，更意味着更高的法律注意义务和更严格的责任要求。在社会公众对优质医疗资源高度期待的背景下，三甲医院必须以更加严谨的态度对待每一位患者，以更加规范的操作执行每一项诊疗措施，以更加完善的制度保障医疗质量和患者安全。只有这样，才能在提供高质量医疗服务的同时，有效规避法律风险，维护医患双方的合法权益。

注：为保护当事人隐私，均采用化名。

来源 | 医法汇

编辑 | 木白