低CVP技术在肝脏手术中的应用—麻醉管理的“控场”艺术

前言

由于肝脏解剖结构复杂且血供丰富，肝脏手术具有术中出血量大、术后并发症发生率高的特点。因此，肝脏手术可谓是外科领域的“高危战场”，它不仅是对外科医生技术的考验，也是对麻醉医生的一大挑战。近年来，低中心静脉压（Low Central Venous Pressure, LCVP）技术凭借其显著减少术中出血、提升手术有效性及安全性等优势，成为肝脏手术麻醉管理的核心策略之一。

一、为何肝脏手术需要降低CVP？

肝脏是人体最大的“血库”，肝切除过程中导致大出血的常见原因主要包括：主要血管损伤或撕裂大出血；肝脏断面出血；巨大肿瘤破裂出血；肝周创面出血；邻近脏器创面大出血；肝脏特殊解剖部位血管处理不当大出血；肝周曲张静脉破裂出血；凝血障碍创面大量渗血。

肝静脉系统直接与下腔静脉相连，较高的中心静脉压（CVP）会导致肝静脉回流阻力增加，一旦术中血管破裂，血液会快速流失。而越来越多

研究表明术中通过将CVP控制在≤5 cmH2O，同时维持收缩压（SBP）≥90mmHg或平均动脉压（MAP）＞60mmHg可减少肝静脉出血，提供清晰的手术视野，减少肝脏缺血再灌注损伤，患者术后恢复更快。

二、控制性降低CVP原理

根据泊肃叶层流定律公式Q=Δp*r4（Δp：肝静脉血管壁内外压力差；r血管半径cm）可知，肝静脉血管损伤致出血量多少与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积相关。所以降低CVP后，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝脏手术离断肝实质的时候出血减少。而且术中较低CVP使腔静脉及其分支静脉塌陷，有助于外科医生游离肝脏，便于解剖肝脏后部和主要肝脏静脉，利于控制血管损伤后出血情况。

三、如何实现安全可控的低CVP技术？

影响中心静脉压的因素很多，包括心脏收缩和舒张功能、静脉血管张力及容量、静脉回流血量、循环容量、胸腔压力、气道压力等。并非简单通过“少输液”以达到低CVP的目的，而是需要通过个体化精细调控，来平衡器官灌注与出血风险。因此，这就要求麻醉医生掌握实施LCVP的要点，合理运用其技术，预防并发症，协助手术顺利进行，保障患者安全。

实施低CVP的基本方法及麻醉管理的核心在于以下几点：

1、容量控制：限制性液体管理

液体管理是LCVP技术的关键措施。建议围术期分两个阶段控制液体输入量：首先是麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，不建议大量补液纠正患者术前禁食禁饮状态，只需要输入维持组织灌注的最小液体量（1-3ml/kg/h）左右，将CVP维持在＜5cmH2O；其次为肝实质横断后到创面止血完成时，彻底止血后行液体复苏治疗，恢复正常血流动力学。

通过限制性液体输注来降低CVP时常引起患者的血流动力学不稳定，因此在肝切除后应快速补液，以稳定循环并保证重要脏器组织灌注。Joliat GR[1]等指出在肝脏手术中维持低CVP液体首选平衡晶体液，并不是胶体液。采用目标导向液体治疗（Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT）可帮助优化心输出量及脏器末梢灌注，对存在各类合并症和心功能减退的患者显著有益。

2013年，Dunki-Jacobs EM[2]及其团队发表有关肝脏切除术的研究发现：每搏变异率（Stroke Volume Variation, SVV）可以作为CVP监测的安全替代品，在监测失血量方面具有同等效果；SVV作为液体状态的预测指标，因无需穿刺置入中心静脉导管这一有创操作，从而避免了患者出现CVC相关并发症的风险。Mizunoya K[3]随后也指出与传统方法相比，在肝切除术中限制液体输入并且在肝切除后进行液体复苏，行SVV指导下的GDFT可减少肝切除术中的失血量。同时，也有不少在肝切除术中对比了利用经食管超声多普勒（TED）与CVP监测进行液体管理的研究，多数结果表明二者在减少术中出血方面并无显著差异，但TED指导的液体管理对肾功能有明显保护作用，术后患者体内乳酸水平也更低。

2、血管活性药物的使用

在控制性降低CVP的过程中，部分患者仍需要使用血管活性药物，才可有效维持血流动力学稳定，减少失血带来的不良反应，改善患者术后恢复状况。临床多应用小剂量硝酸甘油（0.5-5μg/kg/min）扩张外周容量血管、降低前负荷，从而降低中心静脉压。同时，为维持全身各重要脏器的灌注，还经常会使用小剂量去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）收缩动脉，维持灌注压，避免肾脏血流减少造成肾损伤。二者经常联合用药兼顾“降CVP”与“保灌注”。

3、机械通气与体位优化

使用不同通气策略，对CVP均会造成一定影响，因为CVP与患者胸腔内压力大小密切相关。所以针对不同患者，建议采取个体化的通气策略，如根据患者情况使用保护性肺通气策略，予以适当降低潮气量，维持较低气道压，有助于降低CVP，减少出血。使用较低PEEP（≤5 mmHg）时可减少胸内压对静脉回流的干扰。

体位改变可显著影响CVP的变化：头低脚高导致CVP升高，头高脚低则CVP下降。主要是头高足低位利用重力促进了静脉回流，从而辅助降低CVP。但Sand L[4]等人认为体位改变降低CVP时并未能有效降低肝静脉压力，因此认为此举可能不是术中减少肝脏手术失血的有效措施。

4、肝下下腔静脉阻断

肝脏横面离断术中，外科医生常采用间断阻断肝门（阻断15分钟、开放5分钟）同时钳夹肝下下腔静脉方法，在肝脏切除术中能将CVP降至5cmH2O，从而减少术中出血量，这一方式也是多数研究已经证实有效的。然而需要注意的是，钳夹肝下下腔静脉有导致血栓形成的风险，若血栓脱落，严重者可能诱发肺栓塞，因此使用这项技术时需要格外谨慎。

5、麻醉方式

可以选择常用的静吸复合麻醉联合硬膜外阻滞，术中通过调节麻醉深度与限制性补液，在提供良好围术期镇痛效果的同时，也能很好地降低CVP。常选用的静脉麻醉药主要为丙泊酚+瑞芬太尼；吸入麻醉药可以选择地氟醚或七氟醚；硬膜外阻滞除提供镇痛作用外还可以扩张血管，术中无需使用血管扩张剂或利尿剂。2018年由Koul A[5]等人发表的关于肝切除术中使用全麻基础上实施硬膜外阻滞的研究证实：硬膜外阻滞可提供良好的围术期镇痛效果，且与液体限制技术相结合可维持低CVP，硬膜外麻醉不会导致血管内容量变化，而是促进液体重分布，降低静脉回流和门脉压力，避免肝淤血，减少术中出血。随着目前ERAS理念已逐渐融入临床管理中，推荐在肝脏手术中使用多模式镇痛方式。

四、低CVP技术的并发症

低CVP是一把双刃剑，过度追求低压力可能导致组织器官低灌注，因而引起一系列不良反应。LCVP相关并发症常见有：重要脏器灌注不足，特别是肾脏和脑；术中肝下下腔静脉夹闭可能导致下腔静脉血栓形成，若血栓脱落可能导致肺栓塞；头高脚低位时加上气腹的影响，可能增加气体栓塞风险，增加术后并发症发生率。

麻醉医生作为患者生命守护者，术中必须加强麻醉管理和监测，无论采取何种措施达成LCVP，术前都应提前开通粗大的静脉通路。根据患者个体情况控制性降低CVP，并采用有创及动态监测手段，尽量确保患者肾脏、冠脉等重要脏器灌注。

五、低CVP的临床价值及意义

如何有效减少术中出血，并维持患者血流动力学平稳、减少术后并发症是肝脏手术麻醉管理的一项巨大挑战。虽然大量研究已证实低CVP技术可显著降低肝脏手术的术中出血量、输血率、术后并发症（如感染、肝衰竭）发生率等，麻醉医生应严格掌握围术期的适应症，做到精细化、个体化管理。低CVP技术体现了麻醉管理从“被动维稳”到“主动控场”的转变。然而，其成功离不开麻醉医师对病理生理的深刻理解、对监测技术的熟练运用，以及与外科团队的实时沟通。在追求“低出血”的同时，牢记“安全底线”，保证患者围手术期的生命安全。

参考文献：

1.Joliat GR, Kobayashi K, Hasegawa K, Thomson JE, Padbury R, Scott M, Brustia R, Scatton O, Tran Cao HS, Vauthey JN, Dincler S, Clavien PA, Wigmore SJ, Demartines N, Melloul E. Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations 2022. World J Surg. 2023 Jan;47(1):11-34. doi: 10.1007/s00268-022-06732-5

2.Dunki-Jacobs EM, Philips P, Scoggins CR, McMasters KM, Martin RC 2nd. Stroke volume variation in hepatic resection: a replacement for standard central venous pressure monitoring. Ann Surg Oncol. 2014 Feb;21(2):473-8. doi: 10.1245/s10434-013-3323-9.

3.Mizunoya K, Fujii T, Yamamoto M, Tanaka N, Morimoto Y. Two-stage goal-directed therapy protocol for non-donor open hepatectomy: an interventional before-after study. J Anesth. 2019 Dec;33(6):656-664. doi: 10.1007/s00540-019-02688-4.

4.Sand L, Rizell M, Houltz E, Karlsen K, Wiklund J, Odenstedt Hergès H, Stenqvist O, Lundin S. Effect of patient position and PEEP on hepatic, portal and central venous pressures during liver resection. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Oct;55(9):1106-12. doi: 10.1111/j.1399-6576.

5.Koul A, Pant D, Rudravaram S, Sood J. Thoracic epidural analgesia in donor hepatectomy: An analysis. Liver Transpl. 2018 Feb;24(2):214-221. doi: 10.1002/lt.24989.