大咖风范 | 从系统控制到局部抉择，精准治疗时代的MDT诊疗思辨

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦一例初诊IV期伴肝转移TNBC患者的诊疗全程，两大MDT团队共议精准治疗时代的个体化路径。

2026年8月17日，由北京整合医学学会支持的《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗系列实践研讨会》线上学术交流如期与大家相见。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与中南大学湘雅医院MDT团队携手呈现。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，中南大学湘雅医院罗沙阳教授汇报了一例初诊IV期伴肝脏寡转移的三阴性乳腺癌（TNBC）病例。两大MDT团队围绕该病例的一线抗体药物偶联物（ADC）治疗、眼表毒性管理、局部手术介入时机及后线维持策略等内容展开深入研讨，旨在为精准治疗时代下晚期乳腺癌的个体化诊疗提供实践参考。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

图1 两大MDT团队

一例晚期TNBC患者的诊疗全程

病例分享环节由中南大学湘雅医院王守满教授主持，罗沙阳教授进行病例介绍。

患者为61岁已绝经女性，因发现右乳肿块2月余就诊，于2023年7月入院治疗。既往有高血压病史且控制可。婚育史、月经史、家族史均无特殊。

初诊评估（2023-07）：

专科检查：右乳外上象限可扪及一肿物，大小约5cm×4cm，质硬，边界不清，活动度差，表面不光滑；左乳，双侧腋窝及锁骨上区阴性。

乳腺超声（2023-07-28）：右乳大片状低回声区，范围约51mm×20mm×50mm，BI-RADS 4C类，考虑恶性。

乳腺磁共振成像（MRI）（2023-07-31）：右乳不规则异常信号灶，范围约56mm×34mm，BI-RADS 5类，考虑乳腺癌伴腋窝淋巴结转移。

肝脏影像学（2023-08）：超声造影、CT、MRI均提示肝内多发实质性结节，考虑转移性癌。

CT（2023-08）：右乳多发异常强化灶，病变局部累及右乳头基底部，考虑恶性病变可能大；肝右叶及脾多发低密度灶，性质待定，转移可能。肺部未见明确转移灶。

右乳穿刺病理（2023-07-21）：（右乳穿刺）浸润性癌，非特殊类型，组织学II级，部分为高级别导管内癌（实体型、粉刺型）。免疫组化示：雌激素受体（ER）（-），孕激素受体（PR）（-），人表皮生长因子受体2（HER2）（0），Ki-67（约20%，+），雄激素受体（AR）（约60%，+）。

诊断：右侧乳腺癌，cT2N1M1，IV期，TNBC。

治疗历程：

▶一线治疗（2023-08至2025-12）：

患者入组III期TROPION-Breast02（TB02）研究，于2023年8月开始接受德达博妥单抗（Dato-DXd）一线治疗（6mg/kg，Q3w）。前期耐受性良好，不良事件（AE）主要为血液学毒性、乏力及消化道反应，均为1-2级，且多在治疗后1周内明显缓解。治疗约3-4个月后肝脏转移灶基本消失，原发灶在治疗期间持续缩小，最佳疗效评价为部分缓解（PR）。

2025年5月，患者出现眼表事件（OSE），表现为干眼症、视物模糊等，经眼科会诊及对症干预后仍进行性加重，给药间隔延长至1-2个月。

2025年12月，患者因OSE停用Dato-DXd。同时乳腺原发灶确认疾病进展（PD），可触及肿块增大，出组临床试验，但肝脏转移灶仍控制良好。

图2 Dato-DXd一线治疗期间的影像学结果

▶二线治疗（2025-12至2026-5）：

出组后，临试方检测患者PD-L1综合阳性评分（CPS）为4分，BRCA检测阴性。经与医保科沟通，白蛋白结合型紫杉醇联合特瑞普利单抗在临床研究后仍属一线治疗范畴，可予报销。

经MDT讨论后，予患者白蛋白结合型紫杉醇（400mg）联合特瑞普利单抗（240mg）治疗，每3周一次，共治疗7个周期。

治疗期间，患者耐受性良好，主要AE为骨骼肌肉疼痛及周围神经毒性，均为1-2级，予对症处理后好转；同时停用Dato-DXd后，患者眼部症状明显缓解。

图3 白蛋白结合型紫杉醇+特瑞普利单抗二线治疗期间的影像学结果

2026年5月，患者第7周期治疗后影像学评估示：肝脏病灶仍控制良好，乳腺原发灶再次明显退缩，由几乎累及全乳缩小至增厚区，疗效评价为PR。

手术治疗：鉴于患者化疗长期毒副作用及既往停用Dato-DXd即出现疾病进展。2026年5月27日，行全麻下姑息性右乳腺癌麦默通旋切术。

术后病理：(右乳）未见癌残留，仅见腺病及局灶导管上皮增生活跃。脉管内癌栓（-），神经侵犯（-）。切缘均未见癌累及，腋窝淋巴结未见癌转移，达病理学完全缓解（pCR）。

MDT后续治疗讨论：建议患者完成后续局部放疗，密切观察肝脏状况，继续予免疫治疗，可酌情考虑使用卡培他滨节拍维持治疗，并完善循环肿瘤DNA（ctDNA）监测。

▶问题讨论：

① Dato-DXd治疗期间出现OSE，如何动态评估、平衡疗效与安全性并把握停药时机？

② 系统治疗有效且转移灶稳定的情况下，原发灶局部进展时是否应积极手术干预？

③ IV期乳腺癌原发灶姑息性切除术后，辅助放疗的价值与适用人群如何界定？

④ 后续维持治疗应如何选择，进展后的精准治疗路径如何规划？

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

病理科：TNBC的精准分型与PD-L1检测平台差异

中南大学湘雅医院王宽松教授指出，该患者为典型TNBC。就复旦四分型而言，AR和CD8指标目前可常规开展，但叉头框蛋白O1（FoxO1）等标志物因缺乏合适的商业化抗体且检测费用超出医保覆盖范围，尚未常规引进。

复旦大学附属肿瘤医院左珂教授进一步阐述了PD-L1检测的平台差异问题。目前国内外不同PD-1/PD-L1抑制剂所对应的抗体平台并不相同，如帕博利珠单抗基于22C3平台，阿替利珠单抗基于SP142平台等。国内获批的新辅助适应症中，仅帕博利珠单抗基于22C3平台（CPS≥20）。该患者使用特瑞普利单抗，其对应的是JS311平台（CPS≥1）。临床实践中，应在药物可及性和医院平台配置的框架下，选择匹配的抗体检测以指导免疫治疗决策。

影像科：肝转移诊断的影像策略与普美显MRI的价值

复旦大学附属肿瘤医院尤超教授表示，该患者通过CT多期扫描联合超声造影，肝转移的影像诊断基本明确。对于临床工作中诊断不确定的肝脏、脾脏小病灶，特别是常规T2增强及弥散加权成像难以鉴别转移瘤与富血供良性病变时，普美显（钆塞酸二钠）增强MRI能够提供更充分的影像证据。

放疗科：IV期乳腺癌局部放疗的地位、证据边界与技术进步

复旦大学附属肿瘤医院陈星星教授系统梳理了局部治疗的证据版图。前瞻性随机对照研究如美国东部肿瘤协作组（ECOG）E2108研究、印度Tata Memorial中心研究及日本临床肿瘤研究组（JCOG）1017研究均显示，早期局部治疗（手术+放疗）并未改善初诊IV期乳腺癌患者的总生存期（OS）；回顾性研究则多提示局部控制及生存获益。当前国际指南建议，对高度筛选的寡转移、系统治疗有效且稳定、预期生存较长的患者考虑局部治疗。针对术后辅助放疗，韩国放射肿瘤学组（KROG）19-02回顾性研究显示其可改善整体人群的PFS，但亚组分析提示获益主要限于早期非TNBC患者，TNBC患者获益不显著。该患者具备以下特征：TNBC侵袭性高、初诊T2N1且治疗中进展为T3、肿瘤负荷大、属于高度筛选的系统治疗有效人群，因此在已行姑息性切除术后的情况下，建议补充术后辅助放疗以巩固局部控制。

中南大学湘雅医院周卫兵教授进一步补充，现代放疗的心脏平均剂量已可控制在5-8Gy，肺剂量亦显著优化，毒性较以往大幅降低。因此对于长生存的患者，建议经系统评估后，若情况允许应积极接受放疗。同时，放疗时机需严格把握，避免在患者淋巴细胞低下、一般状况虚弱等情况下强行实施。对于肝转移等寡转移灶，立体定向放疗（SBRT）不仅可实现局部控制，还可能通过免疫激活效应增强系统治疗疗效。

乳腺综合治疗（含外科、内科）：转移性乳腺癌外科干预的目的、时机与边界与系统治疗布局

复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授指出，当前国际共识认为IV期乳腺癌的手术干预不改善OS，主要价值在于局部控制和减轻症状。手术时机应谨慎选择，系统治疗达到中位PFS以上或达影像学完全缓解（CR）后，可考虑局部干预；若治疗过程中仅原发灶或1-2个转移灶进展、其余病灶控制良好，亦是局部干预的合理情境。该患者经两轮系统治疗后达PR，此时行局部手术属于谨慎可行的决策。但需明确，局部治疗不改变后续系统治疗策略，也不带来经济学获益。

复旦大学附属肿瘤医院贺敏教授介绍，我中心TNBC一线治疗优先推荐临床研究入组，包括基于复旦四分型的研究者发起研究（IIT）及申办方发起研究（IST），如TB02、OptiTROP-Breast01研究等。对于经ADC治疗进展后的患者，目前的核心关注点在于不同靶点或不同载荷的ADC能否逆转耐药。该患者术后建议继续免疫治疗维持，并可联合口服卡培他滨，同时密切随访肝脏情况。

中南大学湘雅医院黄隽教授强调，再次进展时应重新穿刺明确分子分型是否发生转变。若仍为TNBC，基因检测（如BRCA检测）将决定后续是否可采用聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂等靶向药物。该患者一线Dato-DXd停药源于OSE而非耐药，后续换用其他ADC（如戈沙妥珠单抗或SKB264）是合理考量。若检出可干预靶点，可在循证医学证据支持下尝试精准联合。此外，复旦四分型中的雄激素受体阳性（LAR）亚型可能对依维莫司等药物敏感，值得后续探索。

复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授指出，该患者目前AR表达阳性，提示可能属于LAR亚型，未来若化疗及ADC药物使用后出现进展，可考虑进行复旦四分型检测，以期精准干预。既往数据显示，LAR亚型联合依维莫司等mTOR抑制剂可能获得较好疗效，这为该患者的后线治疗预留了精准干预的窗口。

随后，中南大学湘雅医院王守满教授对本次MDT会议进行了小结。王守满教授强调，局部治疗的决策绝非一成不变，需要综合患者的具体情况、系统治疗的实际疗效、所使用的药物类别以及当前治疗线数等多重因素进行个体化考量。如果患者能够度过中位PFS、预期生存期可能超过1-2年，此时局部手术或放疗才更具临床意义。这一观点与黄亮教授、周卫兵教授此前的论述相应，也为类似病例的处理提供了可操作的决策框架。

会议最后，大会主席邵志敏教授总结道，该病例是一例初诊IV期TNBC，其治疗路径与当前化疗联合免疫的一线大方向不完全一致，优先选择了ADC单药，却获得了出色的系统控制。这提示ADC作为TNBC一线治疗的时代即将到来，戈沙妥珠单抗、SKB264、Dato-DXd等药物的一线布局将很快改变临床实践，而一线ADC治疗失败后的序贯策略将成为新的核心议题。

关于局部治疗，邵志敏教授重申了基本原则：第一，若局部病灶影响生活质量，通过手术减轻症状无可厚非；第二，若系统治疗长期稳定且局部病灶未进展，不建议积极手术；第三，若系统治疗整体稳定而局部病灶进展，可考虑局部手术干预。该患者在二线治疗有效时接受手术且达pCR，但术后维持策略的调整仍需要个体化权衡。

邵志敏教授最后强调，无论治疗格局如何演变，复旦四分型等精准分型工具在ADC一线筛选及ADC经治后的后续策略中都将扮演关键角色，通过精准检测与动态分型引领TNBC进入治疗方案“个体化”的精准治疗时代。

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。