上海
提高医保资金使用效率，减轻参保人员现金负担。日前，上海市医保局发布《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》，明确自2026年9月1日起，职工医保参保人员在本市定点医疗机构或零售药店发生的“分类自负”费用，可直接使用个人账户历年结余资金抵充，不足部分可由家庭共济资金支付。
所谓的分类自负是指医保报销范围内，需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用。个人自负费用是指医保报销范围内，除分类自负外，应由个人按比例负担的部分。
举例来说，某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元），这10元就属于分类自负费用；再比如，某十一批国家集采药品，集采中选价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额，也属于分类自负费用。
此次扩大支付范围后，参保人员（含家庭共济成员）在定点医疗机构或定点零售药店发生的分类自负费用，优先使用本人个人账户历年结余资金进行抵充；若本人历年账户结余不足，差额部分可使用绑定的家庭共济资金支付，无需全部自掏现金。
个人账户历年结余资金进行抵充的支付顺序具体为：先抵充个人自负部分，包括门急诊自负段、住院起付线以及门诊共付段医保报销后个人自负的费用；抵充后如历年账户仍有结余的，再抵充分类自负费用。
举例来说，某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元，就是分类自负费用）；再按照在职职工在三级医院门诊共负段报销规则（个人自负30%、医保报销70%），（100元-10元）*30%=27元，27元就是个人自负费用；剩下63元由医保报销。如果某参保人个人账户历年结余资金（含家庭共济资金）只有30元，那么先用于抵充个人自负的27元，再抵充分类自负10元中的3元，还需要现金支付7元。
职工医保参保人本人历年账户资金可直接支付分类自负费用；账户不足时，可使用绑定家庭共济资金。居民医保参保人虽无个人账户，但可通过组建家庭共济网，使用家庭共济资金支付相关费用。参加本市市民社区医疗互助帮困计划的人员，使用家庭共济资金支付参照执行。
参保职工可通过“随申办”App“医保个人账户家庭共济”专区组建共济网，并选择“共济支付”方式，便于家庭成员使用共济资金。
上海市医保局表示，新政将有效盘活个人账户沉淀资金，进一步降低群众就医自付压力，未来将持续优化医保便民服务。
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