个人账户历年结余资金使用范围进一步扩大！上海医保新规今起实施

此前，上海市医保局发布《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》，明确自2026年9月1日起，职工医保参保人员在本市定点医疗机构或零售药店发生的“分类自负”费用，可直接使用个人账户历年结余资金抵充，不足部分可由家庭共济资金支付。此举旨在回应群众关切，提高医保资金使用效率，切实减轻参保人员现金负担。

“分类自负”指医保报销范围内需个人先行负担的部分费用，如乙类药品10%的自付比例、集采非中选“价高药”超出医保支付标准的差额等。此前，这类费用需现金支付，新政实施后，将优先由历年账户结余资金冲抵。

具体支付顺序为：先抵充个人自负部分（如门急诊自负段、住院起付线及按比例分担费用），剩余资金再抵充分类自负费用，不足部分方需现金支付。例如，100元乙类药品中10元为分类自负、27元为按比例自负，若历年账户有30元，则先付27元自负部分，再抵3元分类自负，仅需现金支付7元。

职工医保参保人本人历年账户资金可直接支付分类自负费用；账户不足时，可使用绑定家庭共济资金。居民医保参保人虽无个人账户，但可通过组建家庭共济网，使用家庭共济资金支付相关费用。参加本市市民社区医疗互助帮困计划的人员，使用家庭共济资金支付参照执行。

因涉及全市定点机构结算系统改造及与国家平台对接测试，政策定于2026年9月1日起正式施行，届时发生的合规费用均可按规定抵充。参保职工可通过“随申办”APP“医保个人账户家庭共济”专区组建共济网，并选择“共济支付”方式，便于家庭成员使用共济资金。

上海市医保局表示，新政将有效盘活个人账户沉淀资金，进一步降低群众就医自付压力，未来将持续优化医保便民服务。

不少市民疑问：

本次进一步扩大个人账户历年结余资金使用范围是出于什么考虑？

什么是个人账户当年账户资金？

什么是个人账户历年结余资金？

在此次扩大支付范围前，个人账户历年结余资金有什么用途？

这些大家最关心的问题

一起来看政策解读

01 本次进一步扩大个人账户历年结余资金使用范围是出于什么考虑？

前期上海发布关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知后，不少参保群众咨询，就医购药产生的分类自负费用能否用医保个人账户结余资金支付。为积极回应群众关切，配合做好相关政策执行，根据《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》文件精神，提高个人账户历年结余资金的使用效率，进一步减轻参保群众现金支出压力，市医保局出台本通知。

02 什么是个人账户当年账户资金？什么是个人账户历年结余资金？在此次扩大支付范围前，个人账户历年结余资金有什么用途？

职工医保年度为每年7月1日至次年6月30日。在每年7月1日医保年度起始时，计入医保个人账户的资金即当年账户资金；若当年账户资金在医保年度内没有用完，次年6月30日清算结转，这就形成了历年结余资金。

医保个人账户历年结余资金可用于参保职工本人，或者作为家庭共济资金用于家庭共济成员支付门急诊、住院（含急诊观察）、门诊大病、家庭病床等的个人自负医疗费用，以及在定点零售药店购买符合规定的药品和器械耗材，购买商业健康保险专属产品如“沪惠保”，还可以为家庭共济成员参加居民医保缴费。

03 此次扩大支付范围后，就医时产生的分类自负费用怎么支付？

您（含家庭共济成员）在定点医疗机构或定点零售药店发生的分类自负费用，优先使用本人个人账户历年结余资金进行抵充；若本人历年账户结余不足，差额部分可使用绑定的家庭共济资金支付，无需全部自掏现金。

04 什么是分类自负费用？什么是个人自负费用？

分类自负是指医保报销范围内，需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用。

举例来说，某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元），这10元就属于分类自负费用；再比如，某十一批国家集采药品，集采中选价格（医保支付标准）为5元，非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额，也属于分类自负费用。

个人自负费用是指医保报销范围内，除分类自负外，应由个人按比例负担的部分。

05 个人账户历年结余资金进行抵充的支付顺序是怎样的？

您在就医时发生的费用，个人账户历年结余资金（含家庭共济资金）进行抵充的支付顺序为：先抵充个人自负部分，包括门急诊自负段、住院起付线以及门诊共付段医保报销后个人自负的费用；抵充后如历年账户仍有结余的，再抵充分类自负费用。如果历年账户不足，则由现金支付。

举例来说，某“乙类药品”为100元，个人先行自负10%（100元*10%=10元，就是分类自负费用）；再按照在职职工在三级医院门诊共负段报销规则（个人自负30%、医保报销70%），（100元-10元）*30%=27元，27元就是个人自负费用；剩下63元由医保报销。如果某参保人个人账户历年结余资金（含家庭共济资金）只有30元，那么先用于抵充个人自负的27元，再抵充分类自负10元中的3元，还需要现金支付7元。

06 我参加的是上海居民医保，可以用个人账户历年结余资金支付分类自负费用吗？

居民医保无个人账户，也就没有个人账户历年结余资金，但可以通过组建家庭共济网，使用家庭共济资金支付。

07 本市市民社区医疗互助帮困计划的人员，分类自负费用怎么支付？

参加市民社区医疗互助帮困计划的人员，分类自负费用也可使用家庭共济资金支付。

08 本通知从什么时候开始正式执行？

个人账户历年结余资金进行抵充分类自负费用政策的执行，涉及全市所有定点医疗机构、定点零售药店结算系统改造，以及与国家平台的对接、测试工作，工作量较大，为确保平稳实施，本通知将于2026年9月1日起正式施行。2026年9月1日之后发生的符合条件的费用，可按规定使用个人账户历年结余资金、家庭共济资金支付。

若您是上海职工医保参保人，为便于家庭成员使用共济资金，可在“随申办”的“医保个人账户家庭共济”专区，组建家庭共济网，选择共济方式为“共济支付”。

如需了解详细内容或其他医保政策，可拨打医保咨询服务热线021-12393咨询。