当感染与高糖共存——一例Wagner 4级糖尿病足患者的降糖与保足之道

*仅供医学专业人士阅读参考

2型糖尿病（T2DM）的威胁不仅在于血糖升高本身，更在于其渐进而广泛的并发症损害。当疾病累及微血管、大血管及周围神经，患者往往面临感染、溃烂乃至截肢的多重风险，临床处理难度显著升级。面对此类复杂情境，降糖策略的选择需审慎权衡——如何在快速解除高糖毒性的同时，兼顾治疗依从性与安全性？强化治疗后的方案转换，是否仍能实现平稳控糖与创面愈合的双重目标？本病例的诊治过程或可提供一些借鉴。

病例资料

基本情况：患者女性，43岁。

主诉：口渴多饮15年，右足溃烂1年，加重4天。

现病史：15年前无明显诱因出现口渴多饮及体重下降等症状，曾入院诊断为“2型糖尿病”，接受胰岛素治疗。3年前逐渐出现下肢麻木刺痛症状，确诊“糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变”。1年前右足第5跖趾关节起胼胝，反复破溃，未予重视，仍正常生活，4天前右足第5足趾发黑，坏死范围迅速扩大，向近端蔓延。

既往史：否认高血压、冠心病病史。

个人史：无烟酒不良嗜好。

家族史：否认家族遗传病病史。

体格检查：体温38.6℃，心率108次/分，血压135/80mmHg。身高170cm，体重80kg，体重指数（BMI）27.6kg/m²。专科情况：双侧腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动尚可。右足第5趾发黑，右足背张力较大，可见多处水疱，触之有捻发感，小腿肿胀，皮温升高，触痛明显。

辅助检查：

实验室检查：

诊断：
2型糖尿病伴血糖控制不佳

糖尿病性周围神经病变
糖尿病性周围血管病变
糖尿病足（Wagner 4级）
糖尿病视网膜病变（III期）

糖尿病肾病（IV期）
低蛋白血症
右足软组织感染

入院前用药情况：甘精胰岛素利司那肽注射液18U每日1次皮下注射、二甲双胍缓释片1.0g每日2次口服、阿卡波糖片50mg每日3次餐时嚼服。

首次入院后治疗：
予以短期胰岛素强化治疗，因患者拒绝胰岛素泵，采取门冬胰岛素三餐前联合甘精胰岛素睡前皮下注射，根据血糖监测结果逐步调整胰岛素剂量，适时联合口服降糖药物；同时积极给予抗感染、局部清创换药、骨水泥填充、对症营养支持治疗。11天后，患者血糖控制良好，足部感染减轻，第一阶段治疗告一段落。

第2次入院治疗：
2次入院前患者偶发低血糖，且主观希望简化治疗方案，综合评估后停用基础-餐时方案（每日4针），转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日1次皮下注射，继予以达格列净片10mg每日1次口服，血糖监测情况见图1。拆除骨水泥肉芽显著增多，清除部分坏死肌腱，行负压封闭引流（VSD）治疗。

图1 第2次住院期间持续葡萄糖监测（CGM）结果

出院后维持治疗：
长期“德谷胰岛素利拉鲁肽注射液14U每日1次皮下注射，达格列净片10mg每日1次口服”控糖治疗，依从性良好，血糖控制平稳；患者拒绝植皮，回家自行换药，定期复诊，（5月12日）创面几近愈合。

诊疗分析

本例患者为中年女性，糖尿病病程长，已出现多种微血管及大血管并发症，且合并明显足部感染、低蛋白血症，处于高糖毒性状态。治疗首要目标为快速解除高糖毒性、控制感染、改善营养、改善循环，促进创面愈合。患者入院前已使用甘精胰岛素利司那肽注射液治疗，血糖仍控制欠佳，首次入院时遂采取短期胰岛素强化治疗。

当强化治疗完成急性期目标后，如何平稳过渡至长期维持方案是临床关键。患者每日4针注射依从性欠佳，且偶有低血糖发生，亟需简化。基于上述考量，临床需要一种既能有效控糖、又可减少注射次数、同时兼顾安全性的简化方案。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为基础胰岛素/GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）固定复方制剂，每日仅需注射一次，且不受进餐时间限制，显著简化操作，患者接受度高；且GLP-1RA以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素分泌，并延缓胃排空，可在不增加体重、低血糖风险的同时有效控糖，恰好契合本例患者的治疗需求。

《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》指出，短期胰岛素强化治疗后的部分T2DM患者可转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗[1]。DUAL系列研究显示，德谷胰岛素利拉鲁肽与不同口服药物联用，均能有效针对T2DM的发病机制，实现“机制互补、多靶调节”[2-3]。本例转换后，在达格列净基础上联合德谷胰岛素利拉鲁肽，除协同降糖外，还可增强肾脏保护及心血管获益。CGM结果显示患者血糖控制平稳，未再发生明显低血糖，印证了该转换策略的有效性和安全性。

本例糖尿病足病管理贯穿全程，系核心难点之一。患者右足部分坏疽，致残风险高，高糖环境可抑制中性粒细胞功能，直接助长感染扩散、阻碍创面修复，因此降糖策略必须全程服务于感染控制。入院后以基础-餐时方案快速解除高糖毒性，为局部处理创造有利条件；待感染得到有效控制后，及时转换为德谷胰岛素利拉鲁肽复方制剂，在平稳降糖的同时降低低血糖风险、提高治疗依从性。局部清创修复与全程血糖管理相辅相成，最终在保足意愿强烈的前提下，实现了创面愈合与肢体保全。

心得体会

对于合并严重感染、多并发症的长病程T2DM患者，短期胰岛素强化治疗是快速解除高糖毒性的必要手段，但不宜长期维持。待急性期过后，及时转换为基础胰岛素/GLP-1RA固定复方制剂，可在保证降糖疗效的同时，减少注射次数、降低低血糖和体重增加风险，并提升治疗满意度。同时联合应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）具有心肾保护作用的药物，可共同助力降糖达标与靶器官结局优化。本病例提示，在复杂临床情境下，合理把握转换时机、个体化选择简化方案，是改善患者长期预后的关键。

专家简介

鲁耘曌 教授

• 沈阳市中西医结合医院 内分泌/糖足中心副主任医师
  

• 辽宁省预防医学会第七届医院感染控制专业委员会常委
  

• 辽宁省中医药学会内分泌微循环专业委员会常委
  

• 辽宁省养生康复学会肥胖与相关内分泌疾病专业委员会常委
  

• 辽宁省医学会烧伤与创面分会第十届委员会修复外科学分会青委
  

• 辽宁省中西医结合学会糖尿病足专业委员会委员
  

• 擅长中西医结合治疗糖尿病及糖尿病并发症、甲状腺疾病、痛风等内分泌疾病，尤其擅长重症糖足保肢治疗

参考文献：

[1] 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(3): 209-215.
[2] Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(8):596-605.
[3] Philis-Tsimikas, et al. Diabetes Obes Metab. 2019. 21(6):1399-1408.

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