吉林
医保基金专项巡察：5类骗保手法及对应核查路径
巡察定位：不光查医院、药店骗保，更要倒查医保经办、监管部门履职不到位，落实一案双查；不替代飞行检查，侧重发现制度漏洞、监管宽松软、利益输送、整改虚化问题 。
工作逻辑：大数据筛疑点→锁定5类骗保模式→病历、财务、进销存、现场核验→倒查监管责任。
第一类：虚构医药服务（三假：假病人、假病情、假票据）
骗保表现
1. 挂床住院、虚假收治：车接车送参保人，办住院手续，人不在院；养老院、护理院、康复机构尤为高发。
2. 冒名就医住院：借用他人医保卡办理住院，人证不符。
3. 虚构病历、伪造检查报告、虚记理疗、透析、针灸次数，没有实际服务却产生医保结算。
4. 医养结合机构串通，把养老老人“办住院”套取医保。
巡察核查路径
1. 大数据筛查：住院率异常偏高、30天内反复入院、同一身份证多频次住院、夜间不在院占比高。
2. 调阅：住院病历、护理记录、体温单、查房记录、收费明细，看病程与收费项目是否匹配。
3. 现场抽查病房：夜间、午休突击点人，核实实际在院；电话回访出院患者，核实有没有真正住院治疗。
4. 延伸核查：养老院、护理院和医院合作协议，看是否批量输送虚假住院病人。
5. 倒查：医保经办审核有没有预警，稽核是否开展现场核查，线索是否压置不处置。
第二类：过度诊疗+违规收费（高套、分解、重复、串换项目）
骗保表现
1. 过度检查、过度治疗：无指征做套餐检查、重复检验；康复科同一人一天开几十项理疗。
2. 分解收费、重复收费：把一个完整手术拆成多项目收费；麻醉、换药重复计费。
3. 高套编码（DRG/DIP风险高发）：夸大并发症、升级病案编码，套更高档次医保支付。
4. 项目串换：普通推拿串换高收费项目；非医保项目改成医保目录项目结算。
巡察核查路径
1. 取DRG/DIP数据：看CMI值异常偏高、同病组费用畸高、并发症集中“批量出现”的病历清单。
2. 抽样比对：医嘱、检查报告、收费清单三者一一核对；对照物价收费目录，看分解、重复计费。
3. 重点科室锁定：骨科、康复、血透、重症、检验、影像，抽取大量病历交叉比对。
4. 看监管台账：医保部门日常智能审核疑点，有没有处置，是否“只预警不处罚”。
第三类：药店链条骗保：串换商品、空刷结算、回流药倒卖
骗保表现
1. 刷医保个人账户买米面油、保健品、护肤品，生活用品串换药品结算。
2. 空刷、盗刷医保卡，没有实际购药生成医保结算。
3. 伪造处方，大量开出慢病药品，勾结药贩子收购，形成“回流药”产业链。
4. 进销存造假：系统销售和实际库存对不上，账实不符。
巡察核查路径
1. 大数据预警：同一社保卡短时间多家药店大额购药；慢病药销量远超周边同类药店。
2. 核对药店进销存台账、医保结算流水、销售小票三者对碰；重点看处方药有没有真实处方留存。
3. 延伸走访：暗访药店，看是否公开售卖非医保商品可刷医保卡。
4. 倒查定点准入、日常巡检：医保局对药店的常态化检查是否走过场，对回流药线索是否深挖。
第四类：超范围使用，把非医保项目纳入报销
骗保表现
1. 药品耗材超出医保限定适应症，违规报销。
2. 美容、体检、临床试验项目、第三方应承担费用，混入医保结算。
3. 耗材超适应症使用，高价耗材滥用。
巡察核查路径
1. 筛选高频违规药品耗材，抽取病历核对医嘱诊断与医保目录限定条件。
2. 核查医院临床试验项目台账，看有无违规纳入医保结算。
3. 比对物价政策、医保目录，看自费项目是否变相统筹报销。
第五类：内外勾结，监管履职失守，保护伞式风险（巡察重点，一案双查触发点）
骗保表现
1. 医药机构与医保经办、稽核人员利益输送，举报线索压下不查，飞行检查整改纸面化。
2. 定点机构准入、协议续签人情操作；处罚“高举轻放”，大事化小。
3. 线索移交、行刑衔接不畅，涉嫌犯罪不移送司法。
巡察核查路径
1. 调阅：历年飞行检查、审计、信访举报台账，核查问题整改闭环，看同类问题反复发生。
2. 看案卷：行政处罚案卷，比对违法金额和处罚力度，是否降格处理。
3. 核查行刑衔接：达到刑事标准，有没有移送公安；移送后跟踪处置记录。
4. 访谈：医院、药店、参保群众，收集监管宽松软线索；对重大骗保案件，开展一案双查，倒查主管部门主体责任。
巡察实操4个关键工作方法
1. 先大数据筛疑点，再下沉核查，不盲目海量翻病历；重点盯住住院率、次均费用、DRG编码、药店购药异常指标。
2. 三方对碰原则：病历（医嘱、病程）、收费系统、财务/进销存，三份资料互相印证，单一资料不能定问题。
3. 区分“业务瑕疵”和“主观骗保”：诊疗理解偏差属于业务问题；虚构记录、串换项目、挂床属于欺诈骗保。
4. 不只查机构，盯住监管责任：巡察核心不只抓医院药店个案，重点发现制度漏洞、监管缺位、整改虚假、利益输送。
巡察底稿常用问题表述参考
1. “医保基金监管存在宽松软，对定点医疗机构挂床住院、串换诊疗项目等疑点，智能审核预警后处置流于形式，同类问题屡查屡犯。”
2. “药店进销存监管缺位，部分药店存在串换非医保商品结算，回流药风险隐患突出，日常巡检发现问题整改闭环不到位。”
3. “一案双查落实不到位，查实医药机构骗保案件，未同步倒查监管履职责任，行刑衔接机制执行不严格。”
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