ESC 2026丨ACACIA-HCM亚组分析重磅发布，阿夫凯泰改善nHCM患者心脏结构和功能

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从心肌肥厚逆转到舒张功能改善，ESC 2026 上ACACIA-HCM亚组分析重磅发布，揭示阿夫凯泰治疗nHCM的影像学证据！

引言

非梗阻性肥厚型心肌病（nHCM）虽无显著的左心室流出道（LVOT）压差，但心肌肥厚、舒张功能异常、心房重构与心肌缺血仍使患者出现劳力性呼吸困难、乏力、运动耐量下降，并面临心力衰竭进展、房颤乃至心源性猝死的远期风险[1-4]。与梗阻性HCM（oHCM）相比，nHCM的现有治疗（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）仅能缓解症状，长期缺乏真正改善心脏结构和心功能的靶向药物。

2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）于8月28日至31日在德国慕尼黑召开。ACACIA-HCM是首个在症状性nHCM中取得双重主要终点阳性的Ⅲ期临床试验，36周时阿夫凯泰较安慰剂同时改善了峰值摄氧量（pVO2）和堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分（KCCQ-CSS）[5-6]，这使其成为ESC 2026心肌病领域的重要议题。在 ESC 2026 大会 Late-Breaking 专场，得克萨斯大学西南医学中心 Sheila Hegde 教授专项解读了 ACACIA-HCM 研究预设的探索性超声心动图亚组分析，相关结果于同日正式发表于《Circulation》。该亚组分析系统评估了全部 517 例受试者的心脏超声数据，旨在呈现阿夫凯泰对 nHCM 患者心脏结构与功能的获益。

本文围绕这一亚组分析的核心发现，对其在心脏结构、心脏功能、安全性，以及与主要临床终点的相关性方面的内容进行梳理，探讨其临床应用与价值[7]。

预设探索性分析：依托517例受试者的72周心脏超声数据

ACACIA-HCM为多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验，517例症状性nHCM患者按1:1随机分配，治疗期36周、可延至72周[7]。亚组分析依托全部受试者36周心脏超声数据并匹配72周延长期结果。

基线情况：平均年龄55±16岁，女性54%，白人75%、亚裔13%，阵发性房颤史28%，背景β受体阻滞剂使用率77%，纽约心脏协会（NYHA）心功能 Ⅱ/Ⅲ级分别占68%/31%，平均pVO2 18.0±5.2 mL·kg⁻¹·min⁻¹，腔内梗阻患者约9%[7]。超声基线示平均左心室射血分数（LVEF） 68±4%、最大室壁厚度2.3±0.5 cm、左心房容积指数（LAVI） 36.8±10.9 mL/m²，舒张功能呈典型异常（室间隔e’降低、室间隔E/e’升高）[7]。

心脏结构变化

心肌肥厚显著逆转：最大室壁厚度与室间隔厚度下降

基于上述基线特征，该探索性分析从心脏结构与心功能两大维度评估了阿夫凯泰的治疗效应。其中，心肌肥厚是nHCM核心病理改变，36周时，阿夫凯泰较安慰剂使最大室壁厚度（MWT）下降0.13 cm（95% CI −0.20, −0.07，P<0.001）、治疗结束（EoT）时扩大至0.20 cm（95% CI −0.30, −0.10）；室间隔厚度36周下降0.12 cm、EoT时扩大至0.20 cm（均P<0.001）；下侧壁厚度下降未达统计学意义（表1）。

表1 ACACIA-HCM亚组分析：阿夫凯泰对心肌肥厚与左室容积的治疗差异

该逆向重塑幅度与其他心肌肌球蛋白抑制剂（CMI）研究（如ODYSSEY-HCM研究）观察到的结果相似，提示阿夫凯泰同样可逆转心肌肥厚；未来心脏磁共振（CMR）亚组将为结构变化提供独立验证。

左房重构趋于稳定：LAVI改善与NT-proBNP降幅联动

在逆转心肌肥厚的同时，阿夫凯泰对心房重构的影响同样值得关注。LAVI是反映心房重构与左室充盈压慢性升高的关键指标，也是ACACIA-HCM预设次要终点。36周时，阿夫凯泰组LAVI较安慰剂下降1.3 mL/m²（95% CI −2.6, 0.04，P=0.06）；延长治疗至EoT（中位49周）时差异扩大至1.7 mL/m²（P=0.022）（图1）[7]。

LAVI改善与N末端B型利钠肽原（ NT-proBNP）降幅联动：NT-proBNP每下降50%，LAVI减少1.06 mL/m²（P=0.035）、室间隔E/e'下降1.01（P<0.001）、MWT减少0.07 cm（P=0.001）[7]，提示心脏负荷-结构-生物标志物的同步改善，是阿夫凯泰“症状+心功能”双重改善的影像学基础。

图1 阿夫凯泰对左房容积指数（LAVI）随时间变化的影响

心功能改善

舒张功能显著改善：e'速度提升、E/e'下降

与心房重构相应，舒张功能异常是nHCM最早、最核心的病理表现。基线数据显示：外侧e'临界（低正常）、室间隔e'降低（5.1±1.7 cm/s）、室间隔E/e'升高（15.4±7.1），符合2025年ASE指南的舒张功能不全范畴[7,8]。

36周时，阿夫凯泰较安慰剂使外侧e'提升+0.9 cm/s（0.5, 1.2）、室间隔e'提升+0.7 cm/s（0.4, 0.9），均P<0.001，EoT时仍持续；峰值E波速度提升5.1 cm/s（P=0.001），符合“心肌松弛改善、早期充盈增加”的生理方向（表2）[7]。

室间隔E/e'仅在EoT时显著下降（−1.4，P<0.001），外侧E/e'两时点均未达显著，与室间隔侧基线异常更明显一致。按ASE指南分层，36周后室间隔e'正常率由26%升至39%、外侧e'由约52%升至64%；而平均E/e'因基线多正常、36周未见组间差异，室间隔/外侧E/e'基线异常率虽高，但36周组间差异亦未达统计学显著[7,8]。结论：阿夫凯泰显著改善二尖瓣环舒张早期速度e'，延长治疗则室间隔E/e'亦下降。

表2 ACACIA-HCM亚组分析：阿夫凯泰对左室舒张功能参数的治疗差异

*LAVI分析排除基线ECG显示房颤/房扑者。

LVEF轻度下降但总体保持正常：剂量依赖、洗脱可逆

与舒张功能的改善形成对照，阿夫凯泰作为CMI，对左室收缩功能的影响表现为预期的轻度LVEF下降。阿夫凯泰剂量基于LVEF滴定：第2/4/6周对LVEF≥60%者逐步上调剂量（5 mg起始，最高至20 mg），LVEF 50%~60%者维持原剂量、<50%减量、<40%暂停给药。第8周时超80%受试者维持15–20 mg[7]。

随滴定时间延长，LVEF第2周下降0.8%（P=0.015），至第8周下降3.4%（P<0.001）；36周治疗差异稳定在−4.6%（95% CI −5.5, −3.6，P<0.001）、EoT时为−4.0%。LVEDVi 36周增加4.1 mL/m²、LVESVi增加3.2 mL/m²[7]。尽管LVEF降至60.9±6.7%，绝大多数受试者LVEF保持在正常范围（>50%），仅10.5%（27例）出现一过性LVEF<50%的可逆性下降（其中2.7%需暂停给药），4周洗脱后迅速回归基线（EoS −0.5%，P=0.21），提示变化可逆、安全可控[7]。

影像学改善驱动临床获益：与临床终点的相关性

上述结构与功能变化是否真正驱动了临床获益？该分析预设了临床终点与超声指标变化的回归分析。在阿夫凯泰组中（安慰剂组仅个别右室指标与终点变化相关），多项结构与舒张指标改善与临床终点显著相关（表3），呈两条线路：

• 其一，室间隔e'速度提升与pVO2、KCCQ-CSS两项主要终点及次要终点NT-proBNP均相关，提示舒张改善是双重获益的核心驱动；

• 其二，MWT减少与NT-proBNP降幅、KCCQ-CSS改善均显著相关，提示肥厚逆转亦是获益基础[7]。

表3 阿夫凯泰组中临床终点变化与影像学指标变化的相关性

此外，在阿夫凯泰组中，LVEF、LV整体纵向应变（GLS）、心输出量等其他指标的变化与上述临床终点的变化均无显著相关。按基线是否合并房颤分层（LAVI分析已排除基线房颤者），其余舒张指标的治疗效应在有无房颤亚组间均无显著差异，提示改善在不同节律亚组中一致[7]。

安全性可控：LVEF下降可逆、右室功能影响轻微

在明确获益之外，上述心功能变化的安全性与可逆性同样关键。LVEF下降是CMI的预期药理学效应。核心实验室与各研究中心评估结果一致（36周治疗差异分别为−4.6%与−4.0%），无显著治疗×评估方式交互（P=0.29），下降稳健可重复；滴定阶段绝大多数受试者绝对值>50%，洗脱期快速回归（−0.5%，P=0.21），与既往CMI研究的可逆性一致。

右室方面，阿夫凯泰使右室舒张末期面积增加1.0 cm²、收缩末期面积增加0.7 cm²；TAPSE −0.10 cm（P=0.005）、RV s' −1.1 cm/s（P<0.001）、峰值三尖瓣反流速度−10.4 cm/s（P=0.03），但至EoT各项绝对值仍保持在正常范围[7]。右室面积轻度增加伴随收缩指标轻度下降、三尖瓣反流速度降低，后者提示右室收缩压（间接反映左房压）降低；双心室收缩功能的轻度同步下降与CMI的靶向药理作用一致。

从症状控制到结构逆转，阿夫凯泰的临床价值

综合上述发现，阿夫凯泰对nHCM的临床价值可从病理机制、指南审批与临床实操三个层面理解。

病理机制层面，ACACIA-HCM超声探索性分析首次在影像学层面证实阿夫凯泰可逆转心肌肥厚、稳定左房容积、改善舒张功能，将nHCM治疗从"症状控制"推向"结构逆转+功能改善"的综合管理。作为新一代CMI，阿夫凯泰通过减少进入产力状态的肌球蛋白头数量、促进横桥解离、降低心肌能量消耗而改善舒张功能[7]，这一机制在无LVOT梗阻下同样发挥作用的证据，正是本探索性分析的核心贡献。

指南与审批层面，在阿夫凯泰已获批用于oHCM[9]基础上，本探索性分析的结构/功能改善数据将作为nHCM适应症申报的关键影像学证据，与双主要终点共同组成完整循证链，并推动HCM指南更新，使梗阻/非梗阻全谱系HCM进入分子靶向治疗时代。

临床实操层面，室间隔e'速度改善与pVO2、KCCQ-CSS、NT-proBNP三项临床终点均相关，可作为"治疗应答最敏感"的早期信号；基线室间隔E/e'异常更明显、NT-proBNP显著升高者获益更明显。

小结

ACACIA-HCM超声探索性分析是首个在症状性nHCM中系统评估CMI超声影响的预设探索性研究。该分析首次在影像学层面为阿夫凯泰在无LVOT梗阻下的临床获益机制提供了可能的解释，并部分回答了“无LVOT梗阻下CMI如何获益”这一悬而未决的问题，将nHCM长期管理目标升级为结构逆转+症状改善+功能提升。

参考文献：

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[6] Masri A, Maron MS, Bhatia A, et al. Aficamten for Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2603021.

[7] Hegde SM, Wang X, Bhatia A, et al. Effect of Aficamten on Cardiac Structure and Function in Patients with Symptomatic Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2026;154:00-00. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.126.082343.

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[9] Maron MS, Masri A, Nassif ME, et al; SEQUOIA-HCM Investigators. Aficamten for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;390:1849-1861. doi:10.1056/NEJMoa2401424.

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