江西
一、基本案情
2023年9月27日下午,徐某自感头疼,到某市某医院神经内科门诊就诊,医生咨询症状后,初步诊断为头疼，行头颅磁共振扫描处置,下班时处置结果未出，医生离院。晚七时左右,徐某持头颅磁共振扫描图像及影像科报告去急诊室问诊，后回家。
同年9月28日凌晨四时许,徐某发现自己左半边身体无法动弹,家人拨打120电话将其送至某市某医院处就诊，某市某医院完善各项检查后建议徐某尽快转院,徐某于上午10:16办理出院手续。某市某医院出具《自动出院或转院告知书》，徐某妻子苗某签字捺印。
二、被告某市某医院辩称
1、徐某2023年9月27日的头颅共振(MR)扫描检查结果显示考虑脑炎可能、双侧脑室间隔囊肿、双侧额、顶叶多发缺血等。门诊大夫下班后，徐某自行在急诊处找到杨某大夫，未挂号，杨某大夫询问病史、简单查体并结合影像报告，建议徐某住院，并于第二天主任查房后行腰椎穿刺术明确诊断；
9月28日凌晨6时，徐某入院急诊，后行头颅CT、MRT检查，徐某检查返回急诊区时左侧肢体无力恢复正常。因NIHSS评分低，有大血管闭塞，病情复杂，某市某医院条件有限，并经徐某家属要求，由徐某妻子苗某签署《自动出院或者转院告知书》。
2、鉴定意见书分析说明中关于徐某病情与某市某医院诊疗行为的评价第1点中指出：门诊病历病史与住院病例现病史就偶有言语不利、流涎存在矛盾的问题，作出如下说明：门诊诊查过程中徐某未提供偶有言语不利、流涎病史，所以未登记；而在住院病历中徐某后期补充了该病史，因而不存在前后矛盾的问题，另外在门诊查体过程中有双侧鼻唇沟对称，为面肌运动情况的表现，也不存在未记录面肌运动的情况；
3、鉴定意见书分析说明中关于徐某病情与某市某医院诊疗行为评价的第2点门诊初诊诊断欠严谨的问题：门诊初步诊断是基于医生的经验和病人的症状、体征等方面作出的判断，徐某仅有头疼症状，无阳性体征，根据医生经验仅能根据症状做出头疼诊断，但具体诊断需进一步行头颅核磁检查，只有行相关检验、检查报告才能做出最终诊断。
4、在B市某医院的门诊病历中也存在诊断为头痛(主诊断)的情形，某市某医院2023年9月27日的门诊诊断为“头疼”符合诊疗规范和行业术语表现；
鉴定意见书分析说明中关于徐某病情与某市某医院诊疗行为评价的第3点提到：“复阅2023-09-27MR：右侧颞顶岛叶低密度改变，考虑急性脑梗死”。MR报告应该使用“信号”对病灶进行描述，“密度”的使用是在CT报告中，由此怀疑司法鉴定人员的专业性；
“考虑急性脑梗死”说明司法鉴定人员对2023-09-27MR并未作出明确诊断结论，存在鉴别诊断。有大量文献报道脑梗死、脑炎发病早期两种疾病临床症状无特异性，仅凭MRI平扫早期诊断难度大，容易出现误诊。
5、入院诊断为头痛，急性脑梗死可能性大，且在上级医师查房记录内做出明确诊断为急性脑梗死，不存在不全面、不准确现象。
6、对鉴定意见书分析说明第5点作出说明：徐某入院后，某市某医院及时给予头颅CTA、CTP、颈部血管超声、心脏超声等相关辅助检查，检查结果出来后遂向徐某及其家属交代病情，徐某及家属要求转上级医院，并签署自动离院同意书后离院。
徐某有机械取栓的指征，某市某医院无法给予相应的治疗措施，所以在长期医嘱、临时医嘱未体现相应的治疗措施。
7、对鉴定意见书分析说明第6点作出说明：某市某医院确认徐某为急性脑梗死，右侧大脑中动脉M2段闭塞后，徐某及家属要求转上级医院救治，在上级医师查房、交代病情及后续路途风险后，签署自动离院通知同意书，有详细的转院风险内容。
8、就诊于B市某医院时出现左侧肢体无力，不能行走，故徐某左侧肢体无力最终二级伤残是在离开某市某医院后转院过程中发生再次脑梗死所致。
三、鉴定意见
诊疗过错为同等原因。
四、医疗过错分析
徐某在2023年9月27日门诊病历与9月28日住院病历中，患者病史记录与查体情况必须一致，可能进入病房后需要追加病史，追加病史可以与之前的不一致。2023年9月28日出院告知书中没有对病情进行记录，出院后的风险告知无针对性告知，告知的内容不符合徐某的病情。
在做核磁检查后才能诊断为头疼，不能在临床做初步诊断。某市某医院出具的病历中没有谈到徐某是急性脑梗死，应该做相应的诊疗计划；医嘱中没有关于药物应用的记录，脑梗死还可以用药物治疗，如中药、西药等。
五、庭审意见
徐某于2023年9月27日拿到头颅磁共振扫描和影像报告后因主治医生下班离院后无法及时、准确获知病情并采取下一步诊疗计划，急诊医生未遵守首诊负责制，亦未准确判断病情，耽误了最佳治疗时机，致使徐某在2023年9月28日凌晨病情急速加重。
六、法院判决
二〇二五年五月十二日判决，某市某医院担责50%于本判决生效后十五日内赔付徐某各项损失共计412823.92元；某保险公司于本判决生效后十五日内赔付徐某各项损失共计300000元。合计712823.92元。
【本文素材来源于司法裁判案例，案号：(2024)某民初51XX号】
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