激素治不好的病，靠“吃对”就缓解了？

作者：宠物医师网编委会

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前言

当前的临床医疗分类系统可能过度简化了慢性肠病（CE）和蛋白丢失性肠病（PLE），这两者很可能代表了具有多种潜在机制的异质性临床综合征，且这些机制可能存在显著差异。此外，常见的临床假设，如将患畜对水解蛋白饮食的反应解释为食物过敏的确证，可能过于简单化，并限制了患有慢性胃肠道疾病的犬的长期有效管理。在解读对饮食的反应时，考虑脂肪含量、纤维、消化率和能量平衡等因素如何影响临床反应至关重要。此外，仔细关注饮食史、相对于体况的热量摄入以及细微临床症状（例如，体重变化、行为模式如异食癖）有助于识别表现不明显的患畜。

通过将结构化、以营养为重点的方法纳入饮食试验，临床医生可以识别出对饮食有反应的疾病，同时为患畜制定个体化的饮食计划。饮食不仅仅是治疗的一个组成部分，而是实现慢性肠病长期控制的基础性工具。

本文聚焦于该讨论的要点：针对犬CE和PLE的饮食优先方法，以及管理这些综合征的复杂性。

一、分类挑战

确定的诊断和管理慢性胃肠道疾病的关键挑战之一，是当前分类系统的局限性，特别是倾向于将慢性炎症性肠病（CIE）和PLE归为相对统一的疾病过程。

然而，PLE可能更适合被视为一种独立的临床综合征，而不仅仅是CE的严重形式，因为驱动肠道蛋白质丢失的潜在机制在患畜间可能存在显著差异。将PLE归类为CE的严重形式可能会掩盖这些差异，并可能导致不一致的治疗反应。CE和PLE患畜可能存在不同程度的肠道炎症、菌群失调、吸收不良、上皮屏障功能障碍、淋巴功能障碍和慢性黏膜重塑，这些可能导致了临床表现和治疗反应的差异性。

二、治疗挑战

认识到CE和PLE的潜在复杂性有助于解释为什么饮食干预往往是管理中如此有价值的第一步，以及为什么营养疗法的益处可能不仅仅局限于减少抗原。尽管饮食干预应始终是管理的基石，但许多患宠最终需要营养和药物疗法的结合，这突显了诸如“食物反应性肠病”等术语的局限性，这些术语可能过度简化了CE和PLE的多因素性质。

虽然CE和PLE都可能需要进行初始饮食试验，但驱动蛋白质丢失的潜在机制应指导营养策略。例如，患有更严重淋巴功能障碍的患畜可能需要早期和积极的脂肪限制，而其他患畜可能对水解蛋白或新型蛋白饮食有反应。尽管药物疗法对某些患畜仍有价值，但研究结果表明，早期、精心定制的饮食干预通常是管理中最有效的第一步。

慢性肠病

CE是小动物诊疗中常见的一种综合征，但由于其临床表现和治疗反应的变异性，治疗起来可能令人沮丧。在近期的研究中，一个主题浮现出来：虽然诊断学和治疗学在不断发展，但营养学应作为管理的基础，而非次要考虑因素。

蛋白丢失性肠病

新的临床经验和专家共识表明，PLE可能更适合被视为一种独立的临床综合征，而不仅仅是CE的严重形式。在人类医学中，PLE已与超过60种疾病相关联，且淋巴管疾病根据病理生理学和临床行为进一步细分为不同类别。将类似的框架应用于犬，可能有助于解释为什么PLE患畜在临床上看起来相似，但对治疗的反应却截然不同。

在一项针对10只类固醇抵抗性PLE患犬的前瞻性研究中，仅将饮食调整作为唯一的治疗改变，就使8只犬获得了完全的临床缓解，且改善通常在14至28天内观察到。尽管研究样本量较小，但反应的一致性和程度在临床上令人信服，表明某些类固醇难治性PLE病例可能仅通过饮食调整即可获得缓解，而无需增加免疫抑制治疗或添加其他药物。观察到的反应也突显了根据个体定制营养管理，而非依赖单一标准化饮食方法的价值。

食物反应性肠病

专家组还重新审视了食物反应性肠病的概念，这一直是一个有用的临床分类，但可能过度简化了饮食、宿主和微生物群失调之间更复杂的相互作用。在实践中，在试验饮食（特别是水解蛋白饮食）期间出现的改善，常被解释为食物过敏的证据。然而，这种假设可能过于简单化。在实践中，对水解蛋白饮食的反应应指导管理，但不应单独用于定义潜在疾病或永久性地限制饮食选择。

讨论的重点从术语转向了一个更实际的问题：为什么这么多患畜在喂食水解蛋白饮食后会改善？虽然减少抗原刺激传统上被认为是主要机制，但这种解释可能不完整。

一项随机、开放标签、阳性对照的现场试验，比较了水解蛋白饮食与高消化性对照饮食在患有慢性小肠肠病犬中的疗效。尽管短期反应率在两组之间相似，但喂食水解蛋白饮食的犬的长期结果显著更好，包括临床症状的持续缓解和疾病严重程度评分随时间的更大降低。这些发现表明，水解蛋白饮食的益处可能不仅仅局限于减少抗原，还可能涉及对肠道功能、消化或微生物群的更广泛影响。在临床上，这些发现引发了思维转变。对水解蛋白饮食的阳性反应不应被解释为食物过敏的确凿证据，这样做可能导致过度狭窄或不必要的长期饮食限制。

三、病史调查

饮食

饮食信息通常能早期提供有临床意义的胃肠道疾病见解。在许多情况下，细微特征可能在明显的临床症状出现之前就已存在，但如果未提出正确的问题，则容易被忽略。

全面的饮食史不仅限于记录当前饮食。仔细回顾以往的饮食和饮食干预措施，可以为疾病机制提供有价值的线索，并指导后续的饮食选择。应特别关注临床症状是否随特定饮食而改善或恶化，这些饮食在营养成分（例如，脂肪含量、纤维含量、消化率、蛋白质来源）上有何不同，以及饮食改变是在临床症状出现之前还是之后实施的。所有零食、补充剂、餐桌食物、咀嚼物和其他提供的食物都应记录在案，因为这些可能导致临床症状或干扰饮食试验的解读。了解既往喂食饮食的营养特性以及患畜对这些饮食的临床反应，可以帮助临床医生识别可能被忽视的模式。

医疗史

除饮食史外，医疗史也可为潜在的胃肠道疾病提供线索。既往损伤（例如，细小病毒性肠炎、复发性贾第鞭毛虫病）可能导致肠道改变，这些改变可能促成后期慢性胃肠道疾病的发展。此外，评估相对于患畜体况的热量摄入，可以了解肠病是否处于早期阶段。活动水平正常但需要消耗其计算静息能量需求量两倍或以上的热量来维持正常体况评分的患畜，或者尽管摄入量看似充足但仍无法维持体重的患畜，应引起对潜在肠道疾病的关注。同样，那些以前以稳定的热量摄入维持体重，但现在需要增加热量才能维持相同体况的患宠，需要进一步评估。

体重趋势

对于某些患宠，体重改变可能是最早或唯一的临床症状。已有研究称，猫在出现更明显的胃肠道症状（如呕吐、腹泻）之前就已出现体重减轻。这些患畜在其他方面可能看起来临床正常，如果不仔细监测体重趋势，潜在的肠病可能会被忽视。

能量摄入

尽管能量评估很有价值，但在临床实践中却常常未被充分利用。计算静息能量需求量（RER）并将其与实际热量摄入进行比较，为解读饮食试验和临床反应提供了一个简单的标准化参考点。虽然RER并非用于估算个体的维持能量需求，但将实际热量摄入与RER进行比较，为识别相对于体型具有异常高热量需求的患畜提供了一个参考点。那些尽管摄入的热量远高于其体型和活动水平预期所需，但仍难以维持体重的患畜，可能正在经历潜在的吸收不良或消化障碍，尽管这一发现并非特异性，也可能见于其他全身性疾病。将简单的定量能量摄入评估纳入初始评估，有助于更早地识别高危患畜，并支持更明智、针对患畜个体的营养决策。

行为模式

行为模式是潜在有价值的线索。异食癖行为，包括摄入草、泥土、木、织物或其他异物，通常被视为行为问题或孤立的饮食不当事件。然而，有证据表明这些行为与胃肠道疾病之间存在关联，尽管这种关系的方向尚不明确，且可能是多因素的。在一项针对有异食癖或异物摄入史的犬猫的研究中，许多采样活检的组织学证据显示为慢性肠炎和慢性胃炎。专家组中的多位临床医生描述了在临床实践中观察到类似模式，即异食癖或复发性异物摄入似乎先于、伴随或随着慢性胃肠道症状而恶化。目前尚不清楚这些行为是胃肠道疾病的结果，通过反复的肠道损伤导致疾病，反映潜在的压力或焦虑，还是代表多种因素的组合。在某些病例中，这些行为在饮食干预后（特别是水解蛋白饮食）得到改善，尽管这一观察结果值得进一步探索。

尽管这种关系尚未被完全理解，但临床医生应考虑将慢性胃肠道疾病作为复发性异食癖或异物摄入的潜在诱因。CE或PLE与异食癖或异物摄入之间的潜在关联，强调了在初诊时获取详细且有针对性病史的价值。特别询问胃肠道症状、热量摄入和异食癖，有助于更早地识别患有潜在肠病的患畜，并指导更有效的营养干预（表1）。

可能提示潜在肠病的细微征象

饮食选择

讨论的另一个关键主题是，需要拓宽选择饮食的方法，而不仅仅是选择蛋白质来源。虽然水解蛋白和新型蛋白饮食发挥作用，但仅关注蛋白质可能导致忽视其他影响临床反应饮食因素（例如，脂肪含量、纤维类型、整体消化率）。在CE患畜中观察到的肠道改变的变异性（例如，菌群失调、吸收不良、上皮屏障功能障碍、慢性黏膜重塑）可能影响营养耐受性和对饮食治疗的反应。

当饮食试验不成功时，考虑哪个营养变量可能导致缺乏反应是有帮助的。尽管饮食干预很少孤立地改变单一营养变量，但精心选择强调特定营养特性（例如，低脂肪、高纤维）的饮食，可能有助于临床医生更好地了解哪些因素在影响临床反应。例如，当临床症状提示大肠受累（例如，少量粪便、排便费力、黏液、新鲜血液）时，从高脂肪水解蛋白饮食转换为低脂肪配方，或调整膳食纤维的量和/或类型，可能会改善反应。这种以营养素为重点的方法可以更精确地确定哪些因素有助于改善，并指导后续的饮食选择。

饮食调整应被视为PLE患宠的一线治疗。尽管药物常被早期引入，但证据和临床经验表明，营养管理对于控制PLE相关症状至关重要。脂肪限制通常是最有用的组成部分；许多患宠对每1000千卡含约15至20克脂肪的饮食有反应。然而，某些患宠需要更严格的限制，有时低至每1000千卡含3至10克，这可能需要对兽医配制的家庭烹饪饮食。

表2 如何解读饮食试验的反应

四、总结

综上，鼓励采用结构化和有意识的方法来管理CE。包括详细病史、定量能量评估和以营养素为重点的饮食试验策略，可以帮助临床医生在他们已有工作的基础上，使其方法更加一致。通过这种方法，饮食不仅仅是众多选择中的一种，而是管理的基础，并且通常是实现CE和PLE长期控制的最有效第一步。

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