轻中度牛奶蛋白过敏的规范化管理：如何选对深度水解配方？

*仅供医学专业人士阅读参考

三个标准理清思路。

牛奶蛋白过敏（CMPA）是婴幼儿时期较为常见的食物过敏类型，其中轻中度CMPA占90%以上。此类患儿肠道损伤程度不严重，尚存基础营养吸收能力与免疫耐受潜力，但若未及时接受规范干预，可对体格生长及神经系统发育造成影响，并会增加过敏性鼻炎、哮喘等远期特应性疾病的发病风险。当前国内外权威指南均建议将深度水解配方（eHF）作为轻中度CMPA一线替代喂养方案 [1-5] ，但不同eHF在水解工艺、肽段分布、营养成分上存在较大差异，影响患儿症状缓解、生长追赶及免疫耐受的建立效果。

为此，医学界特邀空军军医大学唐都医院王宝西教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院舒赛男教授、广西医科大学第一附属医院单庆文教授，分别从缓解过敏症状、支持追赶生长、建立免疫耐受三大核心治疗需求展开探讨，结合循证证据与临床实践经验，系统梳理eHF的选择标准与CMPA的管理策略，为临床规范化诊疗提供参考依据。

有效缓解过敏症状：深度水解配方的临床选择标准

当前，国内外指南均建议将eHF替代喂养作为轻中度CMPA的一线管理方案 [1-5] 。王宝西教授指出，不同eHF在缓解过敏症状方面的效果不尽相同，原因主要在于水解程度存在差异。其核心问题在于：选择什么样的eHF，才能有效控制症状、避免不耐受？

牛奶中主要过敏原为酪蛋白和β-乳球蛋白，因其分子结构稳定、不易被分解，是水解配方中最主要的残留致敏风险来源；残留过敏原一旦被抗原提呈细胞识别即可引发过敏反应，导致eHF不耐受，而先进的水解工艺可最大程度减少这一风险。深度水解的生产主要包括加热、酶水解与超滤三大工艺 [6] 。第一步是加热使蛋白质变性，展开特定的三维结构，破坏构象性表位。第二步是酶水解，特异性酶水解将蛋白质分解成更小的片段，破坏序列性表位，即那些与氨基酸序列相关的表位。不同水解酶对牛奶蛋白的水解效能存在差异。第三步是超滤，超滤步骤非常关键，可以有效降低残留的BLG（ β-乳球蛋白）和酪蛋白，并不是所有的制造商都采用此步骤。临床研究数据显示 [7] ，部分eHF因水解程度较低，78%肽段小于1200Da，这导致约29%-51%的CMPA患儿不能耐受。一项大型真实世界研究进一步指出 [8] ，eHF中分子量小于1200道尔顿的肽链比例越高，配方残存致敏性越低。临床实证表明 [9] ，CMPA患儿在应用水解程度较高（99%肽段＜1200Da）的乳清蛋白eHF 3-5周后，多种常见过敏相关症状和生长发育情况均得到显著改善。

因此，在临床选择eHF时应重点关注三个要素：一是水解程度，优选99%肽段小于1200 Da的产品，以最大限度降低残存致敏性；二是临床证据，选择经过严格临床试验验证、明确显示有效性和安全性的配方；三是工艺可靠，选择生产标准严格、质控体系完善的产品。上述标准可为临床决策提供明确参照，避免因水解不充分而导致症状控制不佳。

营养管理与追赶生长：eHF的双通道吸收优势

轻中度CMPA诱发的肠道慢性炎症，会影响患儿营养吸收效率，长期控制不佳将使患儿面临生长迟缓的风险。舒赛男教授指出，0~1岁婴幼儿正处于体格、大脑神经发育的黄金窗口期，营养干预需兼顾过敏原回避、高效吸收与全面营养素供给。

舒赛男教授强调，eHF不仅能有效缓解过敏症状，在促进生长发育方面也较氨基酸配方（AAF）更具优势。eHF中的短肽可通过“氨基酸转运体”与“肽转运体”实现双通道同时吸收，吸收率比游离氨基酸提高了2~2.5倍，更符合人体生理 [10] 。多项研究显示，轻中度患儿使用eHF喂养后，体重、身长增长指标与AAF喂养儿童无明显差异，部分随访数据中eHF组追赶生长表现更突出 [11-12] 。因此，在轻中度CMPA患儿中，选择eHF不仅可以有效缓解过敏症状，还能为追赶生长提供更优的营养支持。

乳糖的个体化应用是营养管理易被忽视的问题。乳糖不仅仅是碳水化合物来源，还具有多重生理益处：促进钙的吸收、增加肠道双歧杆菌和乳酸菌数量、提高粪便短链脂肪酸（SCFAs）水平，有助于维护肠黏膜完整性、促进早期免疫发育 [12-13] ；同时，乳糖能改善配方口感、提升喂养依从性 [14] 。舒赛男教授强调，临床不应盲目回避乳糖，而应基于患儿的具体情况进行个体化选择——多数轻中度CMPA患儿使用eHF时无需限制乳糖摄入，仅已明确存在乳糖不耐受或牛奶蛋白引起的继发性肠病患儿才需要进行乳糖回避 [15] 。这一策略既避免了不必要的饮食限制，也有助于优化营养吸收和肠道微生态建立。

此外，针对婴幼儿脑发育需求，配方中链甘油三酯（MCT）与长链甘油三酯（LCT）的比例亦需合理把控。必需脂肪酸是婴儿大脑、神经和细胞膜发育的核心原料 [16] 。当MCT含量过高时，LCT摄入相对不足，可能存在必需脂肪酸缺乏的风险，不利于婴儿眼脑发育 [17-19] ，长期使用MCT大于50%的配方容易导致必需脂肪酸缺乏 [19] 。

CMPA管理理念变革，eHF助力免疫耐受建立

随着口服免疫耐受机制研究不断深入，CMPA临床管理的理念已发生根本性转变——单纯过敏原回避仅能临时控制症状，而主动诱导免疫耐受才是降低远期特应性疾病风险的核心目标。单庆文教授围绕轻中度患儿耐受建立机制与配方选择策略展开了阐释。

单庆文教授指出，轻中度CMPA患儿在回避过敏原的同时，仍有条件接受适量的抗原刺激，有利于诱导免疫耐受的建立。与完全不含肽段的AAF不同，eHF中保留的适量小分子短肽可在低风险情况下帮助机体建立耐受。其机制在于：深度水解的肽段分子量小，不易被识别为完整抗原，从而避免触发过敏反应；同时，这些小肽段仍可与上皮细胞的MHCII分子结合，并被呈递给Tr1细胞，从而在低风险环境下帮助免疫系统建立耐受 [20] 。此外，肠道是人体最大的免疫器官，eHF减少了触发肠道炎症或免疫紊乱的可能，为耐受环境的建立创造了更有利的条件 [21] 。

在配方选择上，可优先选择添加了有利于免疫系统成熟成分的产品。乳糖作为肠道益生菌的天然养料，含乳糖的eHF可发挥益生元效应，显著增加双歧杆菌和乳酸菌数量，并提高粪便中乙酸、丁酸等短链脂肪酸水平，从而调节肠道微生态、增强肠道免疫功能 [12] 。母乳低聚糖（HMO）是母乳中重要的免疫活性物质，具有促进免疫平衡、调整肠道菌群、增强肠道屏障、减少病原感染等多重功能，有助于促进CMPA患儿的免疫成熟 [22-23] 。

需要注意的是，部分水解配方（pHF）仍含有免疫反应性表位，对于已确诊过敏的患儿而言，不仅无法有效回避过敏原，反而可能因持续的过敏刺激阻碍耐受建立，增加远期持续过敏或进展为其他过敏性疾病的风险。因此pHF不能用于CMPA的治疗。在轻中度CMPA患儿的免疫耐受建立过程中，应选择eHF并结合有利于免疫系统成熟的成分，在安全前提下主动促进耐受建立。

结语

轻中度CMPA患儿占CMPA患儿总数的90%以上，其管理目标不应仅停留在症状控制，更需着眼于追赶生长与免疫耐受的建立。eHF是轻中度CMPA规范化管理的关键干预手段，但不同产品在水解程度、肽段分布及营养成分上存在差异。在临床实践中应优先选用水解充分（99%肽段＜1200 Da）、经临床验证低敏且营养全面的eHF，可更好的帮助CMPA患儿有效缓解过敏症状，帮助追赶生长。同时eHF中保留的小分子短肽及乳糖、HMO等免疫调节成分，可在安全前提下促进口服免疫耐受的建立。坚持分级管理、选择合适的eHF并定期随访，方能在保障症状缓解的同时，帮助追赶生长，以及为患儿远期回归正常饮食与免疫健康奠定基础。

专家简介

王宝西 教授

空军军医大学第二附属医院（唐都医院）

• 儿科主任医师、教授、博士生导师

• 中国教育部儿科专业教学指导委员会委员

• 中华儿科学会（15、16、17、18届）常委

• 中国医师学会儿科专业委员会常委

• 中国医师内镜学会儿科专委会主任委员

• 中华儿科学会消化学组（15、16、17、18届）副组长

• 中华预防医学会微生态委员会儿科学组副组长

• 陕西儿科学会名誉主委

• 陕西医学促进会儿科消化专委会主任委员

• 中华儿科等杂志编委

专家简介

舒赛男教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院

• 医学博士，主任医师，博士生导师

• 华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童感染消化科主任，儿科学系副主任

• 现任：中华医学会儿科学分会消化学组副组长

• 中国妇幼保健协会儿童疾病和保健分会副主任委员

• 中国罕见病联盟遗传性肝病分会副主任委员

• 中华预防医学会微生态学分会委员

• 中华医学会感染病学分会儿童肝病和感染学组委员

• 湖北省医学会儿科学分会消化学组组长

• 曾担任中华医学会儿科学分会第18届感染学组组长，曾获第六届国之名医•优秀风范奖

专家简介

单庆文 教授

广西医科大学第一附属医院 儿科主任

• 教授，医学博士，博士生导师

• 中华医学会儿科学分会消化学组委员

• 中国医师协会感染科医师分会儿童传染学组副组长

• 国际肝胆胰协会中国分会儿科专委会副主任委员

• 中华中医药学会儿童健康协同创新平台委员会常委

• 中国医师协会儿科医师分会儿童感染与传染学组委员

• 中国罕见病联盟遗传性肝病分会常委

• 广西医学会儿科学分会副主任委员兼消化学组组长

• 广西中西医结合学会儿科专业委员会副主任委员

• 广西医师协会儿科医师分会常委

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