团队胜诉案例丨烟台重疾险拒赔，德衡律所保险拒赔团队强势维权，54万全额获赔

如今不少投保人为自己及家人配置了重大疾病保险，本想在遭遇重病时获得保险兜底。可真正生病申请理赔才发现，理赔并不像想象中顺利。保险公司常常会从疾病定义、医学编码、条款释义等角度提出抗辩，做出拒赔结论。很多普通人面对专业的保险条款、复杂的医学编码，拿到拒赔通知后不知如何维权，陷入保费交了多年却拿不到理赔款的困境。

本案就是发生在烟台的真实生效判例，德衡律所保险拒赔团队代理当事人维权，法院最终判决保险公司赔付54万元重疾保险金，并豁免后续全部保费。

案件经过

烟台当事人张女士，投保某保险公司的重大疾病保险，保额30万。一年后，张女士体检发现血小板指标异常升高，之后在医院血液科就诊，经骨髓病理检查，确诊原发性血小板增多症（慢性骨髓增殖性肿瘤）。

确诊后，当事人整理全套病历、骨髓检查报告向保险公司提交重疾理赔申请。没想到等来的却是保险公司的拒赔通知，保险公司以疾病不属于保险合同恶性肿瘤范畴，作出不予理赔结论。

多次沟通理赔无果，当事人委托德衡律所保险拒赔团队向法院提起民事诉讼。

保险公司拒赔理由：确诊疾病的疾病编码不在合同约定的“恶性肿瘤”范围内

保险公司主张，根据案涉保险合同约定，“恶性肿瘤”的认定标准为：临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

而原告所患“原发性血小板增多症”在ICD-10中的编码为“D”开头的编码，对应的诊断类别为动态未定或动态未知的肿瘤（即交界性肿瘤）；而“C”开头的编码，才对应恶性肿瘤。

据此，保险公司认为，原告的疾病编码非“C”开头，不符合合同约定的恶性肿瘤范畴，故不构成重大疾病，拒绝理赔。

德衡律所保险拒赔团队代理抗辩思路

接受委托后，团队律师梳理保单、保险公司官方公告、全套住院病历、骨髓病理报告，确立三大诉讼突破口：

1.择优理赔公告构成保险合同补充约定，对保险公司具备法律约束力

德衡保险拒赔团队没有陷入医学定义的争议泥潭，而是另辟蹊径，找到了一个关键的突破口：保险公司自己发布的“理赔择优”公告。公告中记载案涉重疾险属于清单内产品；理赔申请时间在公告发布之后，投保人依法享有选择权。

2.2020版重疾新规新增判定标准。

2020 版重疾规范新增ICD-0-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病作为判定依据。本案中原发性血小板增多症ICD-0-3编码 9962/3，末尾数字 “3” 为恶性肿瘤。虽然 ICD‑10 归为交界肿瘤，但按照择优理赔规则，应当适用对被保险人有利的新标准，认定属于恶性肿瘤‑重度，属于重疾理赔范围。

3. 保险金计算、保费返还、保费豁免均应当按照合同履行

当事人确诊重疾时未满 60 周岁，合同约定 60 岁以下初次确诊重疾赔付基本保额 180%，计算保险金 540000 元；按照保单责任，确诊重疾之后应当直接豁免后续保费。

法院判决结果

法院采纳团队律师代理意见，作出判决：

1. 被告保险公司，判决生效十日内支付重大疾病保险金54万元；

2. 豁免当事人确诊重大疾病之日之后全部剩余各期保险费；

德衡律所保险拒赔团队｜服务烟台全域保险纠纷

德衡律所保险拒赔团队由武凯律师带队，徐晓芸律师、王磊律师为核心骨干，团队专注保险拒赔维权，服务烟台全市：芝罘区、海阳市、莱阳市、龙口市、蓬莱区、招远市、莱州市、福山区、牟平区。业务覆盖重疾险拒赔、医疗险拒赔、意外险拒赔、寿险理赔纠纷，不代理保险公司，立场站在投保人和被保险人。可结合本地司法实践完成证据梳理与诉讼策略制定，给到委托人精准维权方案。

专业保险拒赔团队｜三位核心律师分工协作

武凯律师（团队负责人）：全盘把控案件诉讼策略，主攻复杂保险合同纠纷二审、再审，处理各类拒赔、少赔、拖延赔付疑难案件。

徐晓芸律师（庭审实战专家）：拥有大量开庭与谈判实战经验，熟知保险公司应诉思路，采用谈判 + 诉讼组合方式，全力推动理赔落地。

王磊律师（案件研判专家）：擅长拆解保险条款、梳理全案证据，精准识别条款漏洞与理赔陷阱。

山东本土执业律师，办案务实守信。客观向当事人披露案件利弊、维权周期与可选方案，不隐瞒案件风险；全程坦诚沟通，一切以维护当事人实际理赔权益为核心。

烟台全域办案｜谈判 + 诉讼双重维权路径

烟台本地遭遇保险拒赔，无需委托外地律师。团队支持线上材料初步评估，也可线下赴烟台各区县沟通。实行先协商调解，调解不成立即诉讼兜底的维权模式。

全风险代理，减轻当事人经济压力

很多保险拒赔当事人身患疾病或遭遇意外，经济压力较大。团队在审慎评估、确认案件具备维权空间后接受委托，采用全风险代理模式，诉讼风险由团队承担，缓解当事人打官司的经济负担，安心维权。

业务覆盖烟台个人、企业全险种维权

个人保险纠纷：重疾险、医疗险、意外险、寿险、机动车车险拒赔、少赔争议。

企业保险纠纷：雇主责任险、企业财产险、公众责任险、团体意外险、货运险等企业保险理赔纠纷。

保险的本意是风险兜底，当遭遇拒赔，专业法律手段可以帮您还原公平。如果您身处烟台，收到拒赔通知，遇到保险拒赔、少赔、拖延赔付，德衡律所保险拒赔团队将依据保险法律规定，客观核查拒赔理由，维护投保人合法理赔权益。