FMT破解多病共患难治性腹泻：一例胃癌术后肝硬化患者的MDT决策

*仅供医学专业人士阅读参考

破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第二十六期）

荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授

专栏主编：高晓方

供稿作者：谭培昭、刘超群

病例引入

本期探讨一例 61 岁胃癌术后患者，合并慢性乙型病毒性肝炎20年、肝硬化 10年余、脾大及血常规三系减低等多重基础疾病，持续遭受腹泻困扰3年9个月。患者经解痉、益生菌、抗生素、中药等多线治疗后症状时轻时重，病因排查需同时鉴别肿瘤复发、肝硬化相关肠道功能紊乱、术后消化吸收障碍等多重可能，形成“基础疾病复杂与病因鉴别困难”“常规治疗无效与治疗安全性要求高”的双重矛盾。本例的诊疗过程，为“多重基础疾病合并难治性腹泻的病因筛查体系构建与肠道菌群移植（FMT）的个体化实施”提供了MDT决策范本，同时也呈现了复杂病例治疗中“部分应答”后的进一步探索方向。

一、病例概览：基础情况与核心挑战

1、病情基线

患者男性，61岁，因“腹泻3年 9 个月”入院。2021 年 8 月行胃大部切除术（具体术式、病理类型及分期不详，未行术后放化疗，不规律复查），术后不足 4 个月无明显诱因出现腹泻，排便前伴腹部绞痛，排便后症状缓解，每日排便 5-10 次，量中等，无血便、黑便。

治疗经过：先后于当地医院及多家中医院就诊，予解痉剂（匹维溴铵）、益生菌（双歧杆菌）、抗生素（利福昔明片）、多种中药及中成药、消化酶、胰酶肠溶片、能全力等药物治疗，症状时轻时重，2个月前停用益生菌，20天前停用利福昔明，近10天口服中药 + 消化酶 + 胰酶肠溶片 + 能全力（1 瓶 / 天）治疗，近 3 天无明显腹泻和腹痛，为行进一步诊治入院。

基础疾病史：慢性乙型病毒性肝炎 20 年，脾大、肝硬化 10 年余；冠心病、高血压病史 4 年余（胃癌术后血压恢复正常，未再服用降压药）；肺结节病史；胃癌术后不足 4 个月发现白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）减少，持续 4 年。个人史：饮酒 40 年，平均每日白酒 3 两至 1 斤不等，否认吸烟史。家族史：父亲因肝癌去世，有乙型病毒性肝炎家族史。

2、核心挑战

诊断困境：患者腹泻症状持续时间长，基础疾病复杂，病因可能涉及多方面——胃癌术后消化吸收功能障碍（胃窦及大部分胃体切除）、肝硬化导致的肠道黏膜屏障破坏与菌群失调、脾功能亢进相关的营养代谢异常等。影像学检查显示，2025 年 7 月胃镜示胃大部切除术后改变、食管静脉曲张，结肠镜示肛周静脉曲张；10 月全消化道造影示约 2、3 组小肠交界区节段性管腔扩张，PET-CT 未发现明确肿瘤复发转移征象，仅提示肝硬化、脾大、胆囊结石等基础疾病相关改变。实验室检查中，多次粪常规、细菌及真菌培养未发现致病菌，诺如病毒、轮状病毒等均为阴性，但 2025 年 11 月肠道菌群检测明确示肠脑轴（梭杆菌属、萨特氏菌属等）、肠皮轴（消化链球菌属、萨特氏菌属等）、肠代谢轴（霍尔德曼穆尔菌属、氨基酸球菌属等）有害菌均增加，肠道类型为普雷沃菌属型，同时癌胚抗原（CEA）5.78ng/mL 升高，需鉴别肿瘤相关因素与菌群失调的主次关系，病因交织导致鉴别难度极大。

治疗困境：经多线常规治疗后症状反复，停用益生菌及抗生素后症状无改善；患者存在肝硬化、脾功能亢进导致的血常规三系减低[WBC计数 2.08x109/L、PLT计数 64x109/L、血红蛋白（Hb）94g/L]，总胆汁酸（TBA）升高、总蛋白（TP）及白蛋白（ALB）降低，铁蛋白（Fer）21ng/mL 降低，存在营养失衡与肝肾功能异常风险，免疫力相对低下，治疗需兼顾有效性与安全性，避免加重肝肾功能负担或诱发感染，可用治疗方案受限。

病情复杂困境：患者多重基础疾病相互影响，肝硬化导致肠道黏膜屏障受损，胃大部切除进一步破坏消化吸收功能，二者共同加剧肠道菌群失调，形成 “菌群失调 - 肠道屏障损伤 - 腹泻加重” 的恶性循环；同时血常规三系减低增加了治疗相关感染、出血的风险，进一步增加治疗难度与并发症发生概率。

二、 决策讨论：MDT诊疗的核心分析与方案博弈

经多学科团队评估，目前可选方案为：

1. 方案 A（强化常规药物治疗）：

• 理论依据：基于术后消化吸收障碍与菌群失调双重机制，调整益生菌制剂种类及剂量，联合消化酶、肠黏膜保护剂等药物，同时优化营养支持方案。

• 潜在获益：操作简单、安全性高，可在一定程度上改善消化吸收功能，辅助调节肠道菌群。

• 风险与瓶颈：患者已尝试多种益生菌、消化酶等药物，疗效有限且症状反复，进一步调整方案大概率无法彻底纠正菌群失调；长期用药可能增加肝脏代谢负担，与患者肝硬化基础疾病存在治疗矛盾。

2. 方案 B（再次抗感染治疗）：

• 理论依据：推测可能存在隐匿性肠道细菌感染或小肠细菌过度生长。

• 潜在获益：若存在感染因素，可能通过抗感染治疗控制腹泻症状。

• 风险与瓶颈：多次粪常规及细菌、真菌培养均未发现致病菌，缺乏明确抗感染指征；盲目使用抗生素可能进一步破坏肠道菌群平衡，加重肝硬化患者的肠道黏膜屏障损伤，增加耐药风险。

3. 方案 C（肠道菌群移植治疗）：

• 理论依据：肠道菌群检测明确提示菌群失调，且排除肿瘤复发、感染等其他核心病因，符合肠道菌群移植适应症；该技术可直接补充健康肠道菌群，重建微生态平衡，从根源上解决菌群失调相关腹泻，且对肝脏代谢负担影响较小。

• 潜在获益：有望彻底改善腹泻症状，打破“菌群失调-肠道屏障损伤-腹泻加重” 的恶性循环，同时可能间接改善营养吸收状态，辅助改善全身状况。

• 风险与瓶颈：患者存在肝硬化、血常规三系减低，免疫力相对低下，移植后感染、不良反应风险高于普通患者；需严格把控治疗时机，避免在基础疾病急性加重期实施；移植途径及预处理方案需个体化设计，兼顾疗效与安全性。

4. 方案D（姑息对症治疗）：

• 定位：若患者无法耐受肠道菌群移植，或 MDT 评估移植风险过高时的选择。

• 利弊：仅能通过止泻、营养支持等手段暂时缓解症状，无法解决核心病因，患者长期生活质量差，且腹泻可能进一步加重营养失衡与肝肾功能负担。

★最终决策与实施

MDT 团队达成共识，选择方案 C（肠道菌群移植治疗），并制定个体化执行计划：

1. 共识方案：先进行预处理（包括营养支持、补充造血原料、肠道除菌），待患者营养状态改善、无感染证据后，行结肠镜下置管，分期注入菌液，术后辅以益生菌维持肠道菌群平衡。

2. 决策驱动因素：肠道菌群检测明确的菌群失调证据、常规治疗方案的持续无效、患者多重基础疾病导致的治疗需求迫切性、肠道菌群移植的循证依据支持及对肝脏负担影响较小的优势。

3. 风险预案：

• 移植前：完善凝血功能、肝功能等检查，评估肝脏储备功能；通过补充维生素 B12、叶酸、多糖铁复合物等改善造血功能；口服利福昔明进行肠道除菌；筛查呼吸道及肠道病原体，确保无感染状态；严格供体筛查（包括传染病、肠道菌群检测）。

• 移植中：密切监测生命体征、腹痛及出血情况，若出现严重不适或出血迹象，立即中止操作。

• 移植后：密切监测血常规、肝功能、凝血功能及感染指标；制定感染、出血应急处理方案；避免使用肝毒性药物，非必要不使用抗生素。

三、 破局之路：治疗历程与技术要点

1、治疗方案执行图谱

预处理（营养支持+造血原料补充+肠道除菌，10 天）→ 供体筛查与肠道菌群制备（3 天）→ 结肠镜下置管（第 13 天）→ 分期注入菌液（第 13-18 天，连续 6 天）→ 术后支持治疗（益生菌补充 + 饮食调理 + 基础疾病管理，4 周）→ 疗效评估与随访。

2、关键环节深度剖析

（1）预处理阶段：

• 营养与造血支持：给予复合维生素 B 1 片 3 / 日、叶酸片 5mg 1 / 日、多糖铁复合物胶囊 0.15g 1 / 日，补充造血原料；继续口服消化酶、胰酶肠溶片，改善消化吸收；能全力营养支持，每日 1 瓶，维持能量供应。

• 肠道除菌：口服利福昔明 0.2g 4 / 日，连续 3 天，减少肠道有害菌负荷，为移植菌群定植创造条件。

• 目标达成：预处理后患者营养状态改善，无感染证据，血常规三系较前稳定，肝功能及凝血功能无明显异常，具备移植条件。

（2）移植操作环节：

• 结肠镜下置管：患者静脉镇静麻醉后，结肠镜经肛门插入，在回盲部位置留置粪菌移植管，置管后拍腹平片确认导管在位通畅。

• 分期注入菌液：将粪菌菌液加温至 37-38℃，沿移植管缓慢注入回盲部，每日 1 次，连续 6 天；每次注入过程控制在 30 分钟以上，避免过快注入导致肠道痉挛或腹痛。

四、结局评估与随访策略

01

近期疗效

移植后 1 个月（2025 年 12 月）进行疗效评估：

• 症状改善情况：患者腹泻症状较治疗前明显缓解，腹痛发作频率降低，每日排便次数由术前 5-10 次减少至 1-3 次；晨起排便多为成形软便，仅早餐后偶因腹痛诱发排便，粪便为稀水样便，整体症状严重程度显著减轻。

• 肠道菌群变化：2025 年 12 月 14 日复查肠道菌群检测提示，原显著升高的肠脑轴、肠皮轴、肠代谢轴有害菌（如萨特氏菌属、霍尔德曼穆尔菌属等）明显减少，无极度异常升高菌属，艰难梭菌无异常增加；但仍存在部分有害菌（G + 革兰氏有害菌拟梭菌属，G - 革兰氏有害菌梭杆菌属、奈瑟氏球菌属），且有益菌（栖粪杆菌属、粪球菌属）仍缺失，菌群结构较移植前显著改善，但未完全恢复正常。

• 全身状态：血常规三系水平较术前稳定，肝功能及营养指标无明显异常，未出现移植相关严重不良反应，体能状态维持良好（ECOG 评分 0 分）。

02

生存与功能状态

患者移植后 2 个月随访，排便规律保持稳定，每日 1-3 次，无严重腹痛发作，饮食耐受度持续改善，可正常进食易消化软食；体重维持在 57kg 左右，日常活动不受限，生活质量较术前明显提升；但早餐后偶发稀水样便。

03

后续治疗与随访计划

（1）维持治疗：继续口服高活性复合益生菌制剂（睡前 37℃以下温水溶解冲服），补充缺乏的有益菌属；持续补充维生素 B12、叶酸及铁剂，改善造血功能；严格遵循饮食管理方案，避免生冷、辛辣、易产气食物及麸质制品。

（2）随访监测：移植后 1 个月、2 个月、6 个月、12 个月、18 个月定期复查肠道菌群检测，动态评估菌群恢复情况；每 3 个月复查血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CA125 等）；每 6 个月复查腹盆腔 CT 及胃镜，监测基础疾病及肿瘤情况。

（3）生活方式指导：

• 饮食管理：继续遵循 “循序渐进、少量多餐” 原则，每日饮水量 2000-2500mL，逐步增加蔬菜、水果、坚果种类，每天新增 1-2 种食材，避免胃肠道不耐受。

• 运动管理：每周进行 4 次有氧活动（每次 40-60 分钟），2 次抗阻训练（每次 20-30 分钟），增强体质，改善肠道蠕动功能。

• 其他：严格避免饮酒及滥用抗生素，非必要时选用消炎中成药；规律作息，避免熬夜，减少肠道菌群紊乱诱因。

五、本期病例带来的启示

1

诊疗思维启示

（1）对于多重基础疾病合并的难治性腹泻，需建立 “多维度病因筛查体系”，突破单一病因认知局限，综合考虑手术史、基础疾病、肠道微生态等多重因素，借助肠道菌群测序、PET-CT 等精准检测手段，明确核心病因，避免盲目治疗。

（2）当常规治疗无效时，应及时引入创新治疗技术，但需客观认知复杂病例的治疗应答规律 —— 多重基础疾病导致的肠道菌群失调往往难以通过单次治疗彻底纠正，部分应答后需结合菌群复查结果动态调整方案，避免追求 “一次性根治” 的片面思维。

（3）多重基础疾病患者的诊疗需树立 “整体评估 + 长期管理” 思维，不仅关注腹泻症状本身，还需兼顾基础疾病的控制、营养状态的持续改善及肠道菌群的动态监测，通过多维度、长周期干预提升整体疗效。

2

MDT 协作模式启示

（1）本例成功的核心在于 MDT 团队的 “全流程、多维度协作”：术前多学科联合评估病因、制定个体化预处理方案，术中协同完成移植操作，术后联合监测不良反应、基础疾病变化及菌群恢复情况，形成了 “诊断 - 干预 - 评估 - 调整” 的闭环协作链条，有效规避了单一学科决策的局限性。

（2）对于复杂基础疾病患者，MDT 协作需突出 “风险预判与动态调整”：针对患者肝硬化、三系减低的特点，肝病科、重症医学科提前介入评估风险；当患者出现上呼吸道感染时，及时调整移植时机；当治疗出现部分应答时，快速启动二次评估并制定优化方案，体现了 MDT 协作的灵活性与持续性。

（3）建立“基础疾病-专科治疗-微生态调理”协同机制：本例中胃肠肿瘤中心、肝病科、肠道微生态治疗中心的深度协作，实现了胃癌术后管理、肝硬化治疗与肠道菌群移植的有机融合，为类似多重基础疾病患者的分阶段治疗提供了可复制的协作模式。

3

技术应用启示

（1）肠道菌群移植在多重基础疾病合并难治性腹泻中的应用，需遵循“个体化设计+动态评估”原则：预处理药物需规避肝毒性，移植途径需兼顾疗效与安全性，术后需结合菌群复查结果调整维持方案，不能套用普通患者的标准化流程。

（2）单次肠道菌群移植可能仅能实现 “部分应答”，对于合并肝硬化、术后消化吸收障碍的复杂病例，需制定 “多周期治疗 + 靶向补充” 的阶梯式方案；有益菌缺失的持续存在提示，术后需针对性补充特定益生菌，巩固移植疗效。

（3）潜在陷阱提醒：对于合并肝硬化、脾功能亢进的患者，需严格把控移植时机，避免在感染或基础疾病急性加重期实施；术后需避免滥用抗生素，防止破坏移植后尚未稳定的菌群平衡；部分应答后需及时复查菌群，明确残留问题，避免盲目重复治疗。

4

未解问题与展望

（1）本例患者虽经单次肠道菌群移植实现菌群结构改善与症状缓解，但有益菌持续缺失的原因仍需探索，可能与肝硬化导致的肠道黏膜屏障持续受损、术后消化环境异常相关，需通过长期随访及进一步检查明确。

（2）对于胃癌术后合并肝硬化的特殊人群，肠道菌群失调与基础疾病的相互影响机制尚不完全明确，未来需加强基础与临床研究，为制定更具针对性的诊疗方案提供理论依据。

专家点评

马志强 教授

北京美中爱瑞肿瘤医院院长、副主任医师、教授

该例患者表现为长达四年多的慢性腹泻，经过抗菌素使用，补充多样益生菌、消化酶以及传统中医中药等治疗，始终无法得到解决，患者求医愿望十分强烈。团队对患者进行了精细检查评估，了解了患者胃癌术后（4年无复发），肝硬化、脾大脾功能亢进，导致了三系减少。这些复杂的基础疾病既成为了肠道菌群失衡的原因，也导致了难以改善的重要因素。

诊治团队在处理这种疑难复杂情况过程中有以下几点值得赞赏和推广：

1. 仔细全面精细的检查，尤其是肠道菌群谱的测定，获得了进一步分析病情和选择治疗决策的循证医学证据；

2. MDT的全程化实施为全面掌握患者病情提供了机制保障；

3. 方案决策层面为病人提供了多个选项，尤为可贵的是对各种方案的优缺点展示了科学合理的解释；

4. 帮助患者做出最为合理的选择——肠道菌群移植治疗。

围治疗期做了充分细致周到的准备工作，治疗后也对疗效以及细菌谱的改善做了充分的评估。总之，经过该例诊治经过的回顾总结，也为今后类似患者的诊断和治疗提供了很好的经验。

（滑动查看）

荣誉主编

（左右滑动查看，专家排名不分先后）

专栏主编

点评专家

供稿作者

责任编辑：碧瑶

*医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。