广东
21世纪经济报道记者 闫硕
医保智能监管持续优化，推动监管关口前移，事前提醒、事中审核、事后监管的全流程防线逐步成型。
近日，国家医保局对智能监管“两库”中“药品限二线使用”相关知识点开展动态调整，新增阿布昔替尼片、昂戈瑞西单抗注射液等8种药品限二线使用监管规则，同步删除赛沃替尼片过时的限二线使用知识点，进一步提升医保智能监管的精准性。
国家医保局基金监管司有关负责人此前在答记者问时表示，不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，国家医保局把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块。
这样，在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。
为进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，国家医保局通过官方网站分批向社会公布20批智能监管规则及知识点。
对于公开发布的“两库”规则和知识点，国家医保局要求各省医保部门对照最新知识点明细和编码，动态更新省级平台智能监管子系统“两库”。
今年初，国家医保局出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了国家版智能监管规则和知识点，包括智能监管规则88类，知识点24.7万条。所有知识点均已对应到医保编码，可扫码获取电子版，各级医保部门和定点医药机构能够直接部署应用到系统中。
本次药品知识点调整，正是严格对照2025版国家医保药品目录备注内容，对“两库”规则进行的同步优化更新。
本次新增阿布昔替尼片、昂戈瑞西单抗注射液、吡洛西利片、司普奇拜单抗注射液、替尔泊肽注射液、盐酸替那帕诺片、伊努西单抗注射液、英克司兰钠注射液等8种药品的限二线使用监管规则。
需要说明的是，这8种药品的二线报销限制，早已在2025版医保目录中明确，本次调整主要是补齐智能监管系统的审核规则。规则更新后，医疗机构若无对应的一线用药治疗记录，直接为患者开具上述药品，系统会自动预警、标记疑点，相关处方将纳入智能稽核范围。
举例而言，患者使用替尔泊肽注射液医保报销，需经二甲双胍和/或磺脲类药物治疗后血糖仍控制不佳；报销英克司兰钠注射液，需经他汀类药物治疗效果不佳或不耐受他汀类药物治疗。
此次调整同时删除了赛沃替尼片过时的限二线使用知识点，适配最新医保政策变化。2024版医保目录中，赛沃替尼仅限含铂化疗后进展或不耐受标准含铂化疗的、MET外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者报销，存在明确的二线使用限制。而2025版医保目录已放开这一前置限制，符合对应适应证的患者一线即可医保报销。
近年来，国家医保局积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。在开展智能监管事前提醒工作过程中，坚持“两条腿走路”的工作模式。一方面，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。
另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，国家医保局允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。
如今，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式。“十四五”时期，医保智能监管事前提醒2.49亿人次，提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元。截至2026年6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到71%。
日前发布的《全民医疗保障“十五五”规划》明确，将持续完善事前事中事后全流程智能监管体系。推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。持续丰富完善国家版“两库”，及时下发地方，并有组织有计划地向社会公开，赋能各级医保部门和广大定点医药机构。推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。
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