新规来了，哪些病在家门口看更合算？

让患者愿意来基层就诊，基层也能接得住治得好，需要多方共同努力

文｜《财经》研究员 丁宁

编｜王小

家住北京石景山的王木（化名），每当风寒发热时，他总是宁可跑到五公里外的三甲医院排大队看病，也从未踏足距家仅200米的社区卫生服务中心。

不仅大城市，一些即便离市区挺远的农村的高血压、糖尿病患者，也总是绕过镇医院，按时雷打不动往市区三级医院跑。

头疼脑热、慢病调养这些本可以在家门口解决的小病，因为大家觉得家门口的小医院看不好、不放心，最终一股脑涌向了大医院。

这种现象在中国已存在多年，大医院门前水泄不通，至于基层医院，由于缺少患者已经出现生存困难。“现在主要的目标是活下去。”有地方卫生院负责人对《财经》直言。

近期，国家医保局推出的一项关键改革——基层病种、“同病同治同付”，对基层医院留住病人很有帮助。

国家医保局拿出的这份基层病种清单，是国家层面首次为基层医疗机构推荐的“可治病谱”，只要是清单里的病，无论患者在三甲医院还是在基层医院治疗，医保给医院的“打包价”一样。这样一来，大医院治小病不划算，基层医院恰好愿意接住这些病人。

不过，改革不可能一蹴而就，如何让患者愿意去家门口看病，基层医院能否接得住、治得好？仍需要多方共同努力。

为什么制定基层病种清单？

国家医保按病种付费改革，正式进入3.0版。

按病种付费是医保向医院支付费用的新模式，主要通过疾病诊断相关分组（DRG）、病种分值付费（DIP）来实现。

在这份基层病种清单中，DRG病种31个，DIP病种127个。

所谓基层病种，是指二级及以下医疗机构有能力收治的常见病、多发病以及部分慢性病的病种。

DRG清单里的31个病种，内科占了27个，主要是高血压、糖尿病、呼吸道感染、颈肩腰腿痛、冠心病，这些都是常见病；另外还有四个手术，是难度不高的阑尾切除术、腹股沟疝修补、肛周手术和骨科固定装置去除术。

而DIP清单的127个病种，内科有97个，手术类30个，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统。

这些病种是怎么筛选出来的？说起来也简单：一是这些病的治疗流程比较明确，怎么检查、怎么治疗都有规范，医生按照标准操作，一般就能安全、有效地处理；二是原本就有很多患者会选择在家门口看，基层医疗机构也已经有一定的诊疗经验和条件。

另外一条是，同一种病，不管是在小医院还是大医院治疗，整体花费相差不会特别大，不容易出现明显的费用差距。

《财经》从国家卫生健康委有关人士处获悉，目前正在修订2026版的乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务能力标准，也初步提出了140多个基层服务推荐病种，其中约一半与医保清单重合。

不过，这份基层病种名单只是推荐性的，各地不能照搬。每个地方根据自己的疾病谱、设备条件、医生水平，因地制宜制定本地版本。

比如，有些病种在沿海地区常见，在内地可能少见；有些手术虽然清单里有，但本地基层医院没有设备，那就要暂时剔除。

国家医保局医药管理司副司长徐娜表示，做好基层病种的遴选，既是回应基层医疗机构发展的现实需要，也是促进分级诊疗体系不断完善的必要举措。

清单也不是一成不变的。

医保方面表示，医院的能力提升，病种可以扩充。反过来，如果哪个病治不好，也要及时调出。一句话，就是为基层医院“量身定制”，确保医疗安全。

国家医保局透露，目前，DRG/DIP改革已走到了3.0版本，新版本将于近期印发落地。

“同病同治同付”后，看病去哪里？

这次改革的一个重要特征是，“同病同治同付”。

简单讲，在一个城市，如果在基层清单中的病，患者在一级、二级、三级医院就诊，医保的支付标准是一样的。

过去，医保结算是按医院等级付费，级别越高的医院从医保拿到的支付额越高，基层医院治同样的病拿到的钱却少。

“同病同治同付”后，三级医院再治常见病，经济上不划算了。基层医院拿到的钱多了，它自然有动力去接住这些病人，基层医院的成本还低，能拿到的医保结余更多。

不过，“同病同治同付”不等于“同病同价”，医院依旧可以按照机构的等级来收费，就是医保支付时是按清单病种的价格结算。

实际上，基层病种“同病同治同付”已在各地方推行，已不是新鲜事。此次确定基层病种清单，是将其升级为全国统一的制度安排，为地方提供权威参考。

据江西省医保局，2026年3月，江西省推出233个基层病种“同病同治同付”新规。政策实施以来，抚州市基层收治常见病的积极性明显提高，一些原本流向大医院的“小病号”开始回流。

河南自2023年起开展基层病种“同病同治同付”。两年后，河南省信阳市一级医院DIP基层病种诊治占比达67.7%，年度DIP清算后，信阳市一级医院结余留用医保资金中，近一半来自基层病种结余。

对于患者来说，想去哪个医院都行，医疗费用和自付比例也没变。如果患者选择在基层医院治疗，部分医院的医保起付线设置得低，核算下来患者看病自付费用就很可能会低，也节省了患者的路费和排队时间。

总的来说，基层病种“同病同付”不是简单地调整报销金额，而是帮助优化整个就医格局。

在更大范围内，基层诊疗量已占全国总诊疗量的一半以上。广东2025年全省基层医疗机构诊疗量占比首次突破50%，65个县域医共体基层诊疗占比达到67%。

国家卫生健康委卫生发展研究中心任静表示，“同病同治同付”可以倒逼基层主动补齐短板，把家门口的医疗服务做实做强。同时，通过规范诊疗行为，控制过度医疗，让医保基金花得更有效率，实现患者、医院、医保三方共赢。

患者来了，基层能不能接得住

患者宁愿跑远路，说到底还是对家门口的医院不够信任。

数据显示，全国基层医疗卫生机构超过100万个，县域型医共体数量超2000个。其中，乡镇卫生院的数量却呈现下降趋势。

2014年—2024年间，全国乡镇卫生院的数量从3.69万个，降至约3.3万个。此外，受多重因素影响，乡镇卫生院和社区卫生服务中心的床位使用率也在下降。有调研显示，不少乡镇卫生院床位使用率不足30%。

一位乡镇卫生院负责人向《财经》表示，许多原本在乡镇居住的老人也随子女搬入城市，留在乡镇的人口已不多，大部分为孤寡老人。

人口流失与服务下降形成了恶性循环，越没人来看病，基层医院的服务能力越弱；服务能力越弱，来看病的人越少。

另外，DRG/DIP支付改革虽然挤出了过度医疗的水分，但短期内也给基层医院带来收入下降的压力。前述乡镇医院负责人对《财经》透露，其所在卫生院医疗收入较改革前降幅约70%。

2026年3月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委联合印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出14条具体措施，从资金倾斜、支付改革、价格引导、待遇提升等多方面支持基层。

“医保基金结算效率提高了，由开始的‘事后结’‘按月结’转变为‘即时结’‘次日结’，叠加预付金机制，已极大减轻垫付压力。”河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院院长杨少鹏说。

2026年上半年，杨少鹏所在的乡镇卫生院收治住院病例596例，其中基层病种病例293例，涉及统筹基金32.62万元，收治病例较去年同期有了大幅增长。“能感觉到基层就医获得感提高。”杨少鹏说。

保定市实行差别化医保报销政策，乡镇卫生院住院报销比例95%，三级医院报销比例为60%。

为适配DRG病种规范化收治需求，广西来宾市武宣县桐岭中心卫生院选派业务骨干去三甲医院进修学习，还借助“医共体”派专家驻点带教帮扶，该院已先后开展CT检查、胃肠镜诊疗、普外手术等新项目，2025年CT服务6673人次、胃肠镜诊疗261人次、完成外科手术252台。

不过，杨少鹏也提到，对于基层而言，医护人员技术水平仍有待提高。受基层设备条件限制，部分病种精细化评估鉴别诊断能力不足，一定程度影响了基层病种收治范围。此外，部分医护人员仍沿用传统的收费模式，临床精细化诊疗思维仍需加强。

在这些基层人士看来，基层医院除了等待政策的扶持，自我变革也十分重要。要加强科室的协作，精细化管理。政策是全国性的，每个地方都要结合自身实际，找到适合自己的发展路子。

责编 |李煜

题图来源｜王小/摄