83岁老人反复关节肿痛，查了一圈不是痛风，血常规暴露了真凶……

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真凶竟在骨髓里

撰文丨蓝鲸晓虎

在风湿科门诊，我们常会遇到各种原因不明的急性单关节炎。痛风是常见原因，但当我们看到滑液检查提示焦磷酸钙结晶，诊断假性痛风时，通常会将病因归咎于高龄、骨关节炎、代谢性疾病等。然而，有一种少见情况值得警惕——假性痛风可能是一种副肿瘤表现。

病例探案：三次“痛风”发作揭开血液异常

患者男性83岁，既往有结肠腺癌（左半结肠切除术后）、皮肤基底细胞癌、光化性角化病等病史，因进行性全血细胞减少就诊。

血常规示：血红蛋白91g/L，血小板76×10 9 /L，白细胞2.7×10 9 /L，中性粒细胞百分比59%，中性粒细胞计数1.6×10 9 /L。

骨髓穿刺检查显示环状铁粒幼细胞增多伴骨髓增生异常（图1）。细胞遗传学提示复杂核型异常，包括5、7、20号染色体单体，5q部分缺失等，符合高危骨髓增生异常综合征（MDS）诊断。

图1：骨髓穿刺涂片：箭头示病态巨核细胞（左）、病态红细胞（中）、环状铁粒幼细胞（右），提示病态造血

患者因个人原因拒绝化疗，接受每周静脉注射促红细胞生成素及按需输血支持治疗。

MDS确诊6个月后，患者因左腕关节急性红肿热痛就诊。

X线显示腕关节软骨钙化（图2）。滑液检查：浑浊，白细胞6897/mm 3 ，多形核粒细胞87%，革兰染色阴性，培养无细菌生长；偏振光显微镜检查见细胞内呈正性双折射的菱形结晶，符合焦磷酸钙二水合物（CPPD）结晶特点。血沉和C反应蛋白升高。考虑假性痛风，予静脉糖皮质激素治疗后症状显著改善。

图2：桡腕关节软骨钙质沉着

1个月后，患者再次出现右膝关节急性红肿热痛，X线显示膝关节软骨钙化（图3），滑液再次检出CPPD结晶，激素治疗有效。

图3：膝关节软骨钙质沉着

又1个月后，患者出现下背部剧烈疼痛，局部皮肤发红，CT显示L4-L5退行性变，无占位性病变（图4）。结合既往发作史，考虑腰椎假性痛风，激素治疗再次显效。

图4：L4-L5节段退行性改变

鉴于反复发作，患者最终接受阿扎胞苷治疗MDS。自治疗开始至今，未再出现假性痛风发作。

MDS与自身免疫现象

MDS是一种克隆性造血干细胞疾病，以骨髓造血功能异常和外周血细胞减少为特征。除此之外，高达25%的患者会出现自身免疫或炎症表现[2] 。

这种自身免疫/炎症表现的背后，是MDS患者存在的免疫调节异常，包括CD8 + T细胞功能受损、调节性T细胞与Th17细胞失衡等。此外，细胞遗传学异常在MDS相关自身免疫中也扮演重要角色，约50%的患者存在染色体异常，其中5q缺失和7号染色体单体最为常见，特别是5q缺失可导致NF-κB信号持续激活，进而激活炎症反应和凋亡相关基因，为自身免疫/炎症表现的发生提供了分子基础 [2] 。

这些表现可累及多个系统，包括：

• 血管炎（皮肤、周围神经）

• 肾小球肾炎

• 甲状腺炎

• 炎症性肠病

• 周围神经病变

• 血清阴性炎性关节炎

本例中的假性痛风，属于血清阴性炎性关节炎范畴。

MDS引起假性痛风的机制

焦磷酸钙沉积病（假性痛风）的发病机制涉及焦磷酸代谢异常，导致细胞外焦磷酸水平升高，进而与钙结合形成焦磷酸钙二水合物（CPPD）结晶。这些结晶沉积在软骨和滑膜中，触发免疫反应，包括NLRP3炎症小体的激活，从而促进促炎细胞因子（特别是IL-1β）的释放。这一过程引起急性关节炎症，临床表现类似痛风。随着时间的推移，慢性炎症可导致关节退行性变和关节炎。

在MDS等血液系统肿瘤中，异常克隆造血细胞会释放多种炎性因子，导致免疫系统处于持续激活状态。这种系统性炎症状态可能直接“预激活”或“敏化”了关节内的免疫细胞（如巨噬细胞），使其表面的NLRP3炎症小体更容易被CPPD结晶触发 [3] 。

鉴别诊断要点

MDS患者的假性痛风需与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）诱发的假性痛风相鉴别。后者见于MDS患者因中性粒细胞减少接受G-CSF治疗后。本例患者未接受G-CSF治疗，且激素治疗有效，支持自身免疫性病因。

本例患者对糖皮质激素反应良好，每次发作均能快速控制症状。更重要的是，当MDS得到治疗后，假性痛风发作完全停止。这一现象与既往研究一致：治疗原发肿瘤可同时控制肿瘤进展和相关副肿瘤综合征。阿扎胞苷和地西他滨不仅能改善MDS骨髓病变，还能使自身免疫症状得到缓解。

临床启示：哪些假性痛风患者需要排查MDS？

基于本例及文献复习，建议在以下情况考虑MDS相关假性痛风的可能性：

• 中老年患者，出现不明原因的急性单关节炎或少关节炎，滑液检查证实CPPD结晶；

• 伴有血细胞减少，尤其是贫血、白细胞减少、血小板减少中的任何一项或多项；

• 诱因不典型：缺乏甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、血色素沉着症、低镁血症等典型假性痛风诱因；

• 反复发作，且对糖皮质激素反应良好；

• 伴有其他自身免疫表现，如皮疹、肾炎、神经病变等。

对于可疑患者，建议：

• 完善血常规、外周血涂片

• 必要时行骨髓穿刺检查

• 细胞遗传学分析有助于判断预后

结语

假性痛风并非总是单纯的退行性或代谢性关节病。在特定临床背景下，它可能是MDS等血液系统恶性肿瘤的首发表现或病程中的副肿瘤现象。风湿科医生在诊治假性痛风时，应保持对潜在血液系统疾病的警惕。当关节炎与血细胞异常并存时，多学科协作（风湿科+血液科）将为患者带来更全面的诊疗方案。

参考文献：

[1]Iqbal SM, Aslam HM, Faizee F, Qadir S, Waheed S. Pseudogout: An Autoimmune Paraneoplastic Manifestation of Myelodysplastic Syndrome. Cureus. 2018;10(9):e3372.

[2]Iqbal SM, Aslam HM, Faizee F, Qadir S, Waheed S. Pseudogout: An Autoimmune Paraneoplastic Manifestation of Myelodysplastic Syndrome. Cureus. 2018;10(9):e3372.

[3]Tedeschi SK, Stone RM, Helfgott SM. Calcium Pyrophosphate Crystal Inflammatory Arthritis (Pseudogout) with Myelodysplastic Syndrome: A New Paraneoplastic Syndrome? J Rheumatol. 2017 Jul;44(7):1101-1102.

责任编辑：蔡璇

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