新闻调查丨从“住院难”到医保六年收支平衡 安阳这样医改破局

安阳，甲骨文的故乡、殷商文明的发祥地，一座有着三千多年历史的古城。

2017年，有130年历史的豫北百年老三甲医院安阳市人民医院东院区正式落成投用，拥有五百三十多万常住人口的安阳市已构建起相对完善的医疗卫生体系。但是，医疗资源供给和医保基金支付能力之间的现实矛盾，愈加尖锐。

安阳市人民医院副院长 神经内科副主任 张建刚：老百姓都来瞧病了，医保的费用就不够了。头10个月，就把所有一年的医保费用全花完了。剩下医保没有钱了，没有钱怎么办呢？当时就是限制，除非是危重急救病人，一般的病人尽量不收，让他来年再来。

当时的安阳，民间流传着一句说法“住院要趁早”。“住院难”成为当地人大、政协持续关注、反复建言的民生痛点。而这一现实困境的背后，根源直指当时的医保支付机制。

李含靖是安阳市人民医院的总会计师，她回忆，在实行总额预算的2018年，仅仅到9月份，安阳市人民医院就已经用完了医保核定的全年总额。医院继续接诊，就需要垫付医保报销部分，直至第二年。

安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：亏了将近2000万吧，我们不叫亏，叫医保支付不足的部分。财务角度讲，中心说承认这是医保欠你们的钱。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：他们老讲医保欠他们钱，都在账上挂着。我们医保不认为是欠钱，因为我们的支付就是“以收定支，收支平衡”，把国家原则贯彻收的钱都给你了，就结束了。但是医院是不满意的，道理很简单，我垫了100块，你只给了我90，换谁都不乐意。

安阳市其他多家医院也遭遇了同样的困境。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：每年给医院的总额用完之后，医院就会觉得，收一个患者垫付的钱，垫付的资金医保基金也不会再给我了。到第四季度，收一个就赔一个，所以医院就尽量不收。

安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：当时的应对策略是，急危重症绝对不能拒收，但对于择期手术，比如髋关节、膝关节置换这类可以等待的治疗，我们会建议患者延后安排。等到明年元月份医保额度恢复后，再为病人预约手术，届时可以再来。

这里边最后形成一个结果：患者不满意，医院也不满意，作为医保部门来讲也不满意。

患者、医院、医保三方之间，为何会形成这样的矛盾？在职能部门看来，问题的核心症结在于：医疗服务规模的快速扩张、医疗费用的持续上涨，与医保筹资之间出现了失衡。

安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：我原来在医院当过院长，我们的绩效是靠收支余额，就是多劳多得，鼓励多收病人，多检查，多治疗，所以说刺激了我们医疗费用的过快增长。从全国、全省，包括安阳的层面，绝大多数还是在按项目付费，就是说发生的医疗费用多，就支付得多。这种情况下实际上也助长了医疗费用增长。

事实上，2016年至2018年，正是安阳各级医疗机构快速扩容、高速发展的黄金时期。

安阳市卫健部门的数据显示，2016到2018年间，安阳整体医疗费用年增幅均超过10%，这一增速，已经远远高于医保筹资的增长水平。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：医保基金的筹资政策，特别是职工医保，现在是单位交7%，个人交2%，从政策来讲可以提高，但是这个需要省里边或者国家有要求，不能随便提。

安阳最早显现出“住院难”问题的，就是职工医保参保群体。作为一座传统老工业城市，安阳参保职工老龄化程度较高：一方面在职缴费人员占比偏低，另一方面，退休群体就医报销需求却增大。失衡的参保结构，也让安阳成为河南省负担最重的省辖市之一。

安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：市区职工医保大概数据41万人，在职25万，退休16万，职退比大概1.5。这个在全省、全国都是比较低的，当时2019年、2018年的时候，全国的职退比大概是2.8，全省大概是2.6，我们的负担就比较重。

2019年1月，伴随机构改革，安阳市医保局正式挂牌成立，郝利民担任第一任局长。曾在食药监部门、医疗机构等岗位担任过管理者的他，一上任就面临着亟待破局的改革重任。

安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：当时的市委书记和市长都跟我讲，核心任务就是解决职工住院难的问题。在财政不增加投入的前提下，解决住院难。国家要求的医保筹资能够做到，地方财政就觉得很不容易了。

2019年，就在安阳为破解医保困局一筹莫展之际，一项国家级试点带来转机。当年5月，安阳市被国家医保局确定为DRG付费也就是按疾病诊断相关分组付费国家试点城市。

安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：当时对DRG一无所知，最起码我是一无所知。我就抓紧学习这方面的知识，觉得这好像是一个能够提高基金使用效率，规范临床行为、遏制医疗费用过快增长的一个好办法。正好国家有要求，要进行支付方式改革的试点，所以我们就积极去要求成为全国的试点，其实河南省就我们一家。

DRG付费究竟是什么？作为国家深化医保支付改革的重要试点，它能否化解安阳医疗领域的矛盾与困境？2019年5月，借DRG付费国家试点的契机，一场后来被称作医疗、医保、医药的“三医协同”改革，在安阳正式拉开帷幕。

在安阳市人民医院，医保科工作人员正在梳理分析近期医保支付数据。各个科室收治的不同病种，按照编码归入对应的DRG病组，逐一开展研判。

2019年，安阳正式启动DRG付费试点。DRG是“疾病诊断相关分组”的英文缩写，它的基本原理是，把临床特征相近、医疗资源消耗相似的住院疾病种类归为同一病组，依据历史诊疗数据，核定该病组的费用标准，由医保予以支付。

简单来说，医保基金对医疗机构的支付方式，从过去的“按项目付费”，转变为“按病种付费”。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：以前按项目付费，医院花了多少钱，医保要支付那么多钱。按病种付费情况下，每个病有一个标准，医院花超了，医保就不再支付了，当然，医院没花超，结余了，医保要进行结余留用，留给医疗机构，这就是一个激励，一个约束。

安阳当地医疗机构打了这样一个比方：过去医保按项目付费，好比点餐模式，菜品上得越多，报销也就越多，不考虑成本；而DRG付费更像是包桌模式，要在既定餐标之内提供服务。

2019年DRG试点落地初期，各项配套实施细则尚未完善，但安阳各医疗机构已接到明确通知，当年年底将启用DRG付费模式开展职工医保费用结算。

李含靖说，在这样紧迫的改革背景下，安阳市人民医院率先将改革重心聚焦于医院的内部管理提质与诊疗效率提升上。

在DRG付费模式之下，非必要的检查、检验只会增加医院的诊疗成本，并不能带来额外收益。这也倒逼医院与临床医生，重新审视长期形成的诊疗习惯。

临床医生是诊疗行为的直接执行者，也是成本管控的第一道关口。DRG付费改革落地之后，医院调整医生绩效考核体系，将规范医疗行为作为关键。

安阳市人民医院药政部副主任 刘舒扬：我们设有绩效考核机制，属于医疗质量管理范畴。如果发现存在过度检查、过度治疗等不规范医疗行为，就会依据制度进行相应处罚。虽然我们没有直接将费用控制的压力转嫁给临床医生，但通过将费用导向转化为对规范医疗行为的要求，实际上也在引导医生更加合理地开展诊疗工作。

检查检验的必要性和合理性，药品和耗材的使用习惯等，也随之发生变化。

安阳市人民医院骨科病区副主任 张浩：我觉得印象比较深的是抗生素使用方面的变化。以前像关节置换这类手术，术后通常要用7到10天的抗生素，因为这一类手术最怕感染。后来随着DRG的推行，加上循证医学证据的不断完善，清洁切口的预防用药时间缩短到了24小时。当时我也很紧张，但药剂科会定期开展院内感染防控和各类感染指南的培训，告诉我们这些规定是有充分证据支撑的。我感觉这更像是一个从经验医学向更科学的循证医学转变的过程，在这一方面体现得比较明显。

在医院管理者看来，既要引导医生在保障医疗质量的基础上，兼顾效率与成本；同时也要防止把控费指标简单转嫁到医生身上，干扰正常的临床诊疗。

安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：有些医院把付费标准提前告知医生，甚至在系统里设置了分组器程序，医生输入诊断和手术方式，系统就会自动跳出对应的付费标准。这样一来，医生自然会围绕这个金额来开展诊疗。我觉得这种做法是本末倒置的，没有根据病情变化进行真实的诊疗判断。我们始终坚持一个理念：DRG支付是针对医院层面的支付，而不是针对医生个人的支付。这就需要医院在管理层面进行相应变革，而不是直接把DRG付费的压力转嫁给一线医生。

2019年，也就是安阳DRG试点实施的第一年。随着总额预算模式退出，参保职工“住院难”的问题得到化解，医保基金的支付率也有所提升。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：第一年，各家医疗机构的院长对DRG支付的认识并不统一，存在差异。到了年底清算结果出来后，大家才真正意识到，原来确实要按照这个方式来分配，管与不管的结果确实大不相同。因此，进入2020年，各家医院都开始加强内部管理，主动“挤水分”。从2019年到2021年这三年间，我们区域的次均费用下降得比较明显。

安阳市人民医院在2019年亏损了800万左右，在他们看来，作为安阳市最大的三甲医院，既有“船大难掉头”的客观因素，也有初期的DRG政策体系尚未完善的问题。例如，关于疾病分组的问题，在执行过程中被提了出来。

从医保政策设计来看，参考前三年的历史诊疗数据，双侧膝关节手术占比约10%，因此核定的病组支付标准，已经将单侧、双侧手术情况一并纳入测算。但落到实际临床当中，却暴露出现实问题。

安阳市医疗保障局原党组书记 局长 郝利民：我要做单侧，我可能就挣一点，我做双侧就要赔一点。就不能因为分组来造成医生选择性的治疗，那这个就我们后来叫临床行为的异化，就分组层面就是这样，不能造成临床行为的异化。

除膝关节手术之外，良性、恶性肿瘤的病组划分，也遇到了同样的难题。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：以人民医院为例，就诊的肿瘤患者以良性居多，恶性较少。按照DRG标准付费，整体下来医院是有收益的，不会亏损。但肿瘤专科医院的情况则完全不同，恶性患者几乎占90%，良性病例很少。医院反映，按照同一套标准付费，做一例恶性患者就赔一例，根本支撑不下去。因为大家是个平均数，就是把恶性肿瘤的费用高的平均到良性的费用低的上面去了。

针对临床诊疗中出现的问题，医保部门与医疗机构讨论后决定，首先优化调整病组分组，暂时无法调整分组的，则通过二次清算分开结算。

除了病种分组的偏差，重症患者救治也成为DRG试点初期的一大难题。张建刚所在的安阳市人民医院神经内科，是医院唯一的国家级重点学科。但正是这个优势科室，在DRG付费改革初期亏损最为严重。张建刚说，科室承担着卒中中心的救治任务，常年接诊急危重症患者，同时积极开展取栓等前沿新技术，但高昂的救治成本，与初期DRG付费标准难以匹配。

安阳市人民医院副院长 神经内科副主任 张建刚：我们那时候亏在原来没有取栓这个技术，或者取栓用的很少。结果一做手术，可能就花到5万到10万了，肯定是亏。

DRG付费是目前国际主流的医保支付模式之一，但它自出现起也伴随着固有缺陷和行业争议。如并发症多、病情复杂的病例，极易导致费用超标，超支部分由医院承担，这会诱发推诿重症患者的倾向。甚至有学者认为，DRG付费会制约新技术、新疗法的临床应用，阻碍医疗技术的创新与发展。

安阳市人民医院副院长 心脏外科主任 史芳涛：经导管主动脉瓣置换。一开始我们刚做的时候是21年，我们做的第一例，河南省地市级医院里边，是属于第一家，就是除了郑州哈，我们是属于第一家。那么对于就是新技术和花费之间的矛盾，如何去平衡呢？

史芳涛所在的心脏外科积极推广微创心脏手术等前沿技术，在减轻患者诊疗痛苦、推动科室医疗水平迭代升级的同时，也因新技术诊疗成本偏高，成为改革初期亏损较为严重的科室。

安阳市人民医院总会计师 运营部主任 李含靖：心脏外科是一个严重依赖医疗资源的学科，因为它需要麻醉、重症监护等整个团队的协同保障。无论是从医院成本核算的角度，还是DRG支付体系的视角来看，它都是一个极不“友好”的学科。

为弥补这样的问题，按照DRG付费规则，医疗费用超过付费标准3倍以上的病例，被称为极高费用病例，这样的病例可纳入“特例单议”的范围。但在试点中人民医院发现，“特例单议”在面对所谓“高权重”病人时，很难解决问题。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：一个按10万标准付费的病人，如果费用达到了30万才会启动特例单议。但实际情况是，这类手术根本达不到30万，可能超出几万就已经不少了，不可能超出20万。如果这样的病人不给特例单议，医院做一个赔一个，赔的数额还不少。这样一来，重症患者的救治如何保障？重症医疗技术又如何发展？这些都是亟待解决的问题。

针对这一问题，医院与医保部门沟通协商，最终通过调整病组权重、增设扶持系数等方式，补齐机制短板，保障重症救治。

不过除了极高费用病例外，在试点中，医疗机构又提出，还有其他一些特殊的情况。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：医院提出了一个问题：3倍以上的属于极高病例，可以通过特例单议获得补偿。那2.9倍的呢？2.8倍的呢？这些也同样超了很多。医生对这类患者也不敢收——或者说，如果我做到2.9倍，是不是要再多花一点、做到3倍以上才能拿到补偿？问题就出在这里。为此，我们推出了“超支分担”政策。对于特例单议之外的病例，只要超出支付标准1.5倍以上的部分，医保基金在年底清算时都会给予一定补偿。

通过政策调整，安阳市弥补了DRG支付的自身局限，对急诊抢救、高龄重症、疑难病例、新技术应用等特殊情况协商单议，高费用病例补偿比例不低于95%，既守基金底线，又贴合临床实际，保障急危重症救治。

随着政策不断完善和医院的持续努力，安阳市人民医院DRG结算不再亏损，还有结余返还。2025年，医院DRG结余返还4065万元。根据国家卫健委“国家三级公立医院绩效监测”数据，试点以来，安阳市人民医院的“住院患者满意度”，从2018年92.02分上升至2024年的97.66分。医疗质量评价升为A档，其中手术患者并发症发生率逐年下降。

DRG试点改革后，安阳的医疗费用不合理快速增长势头得到遏制，“住院难”“看病贵”问题得到有效缓解。群众从改革中得到实惠，2025年安阳全市参保人员住院医疗总费用较2024年减少4.5亿元，参保职工、居民实际报销比，较改革前均有所提高。推动全市39家医疗机构267项检查检验结果互认，实施以来累计为患者节省7541.6万元。

不过，DRG作为一项医保支付制度，是对单个住院病例的费用控制，很难控制总量，很多人称之为“控价不控量”，因此会出现低标准入院、分解住院等问题。那么，如何控制整体发病率、住院率，提升居民整体健康素养，安阳市也在进行另一项制度探索。

16岁的俊杰正在进行康复训练，今年2月，他因先天性脑血管畸形到北京做了开颅手术，术后他回到老家，在这里接受后续的治疗和康复。

俊杰：原本是不能走，胳膊也不能动，第二期的时候就已经能走了。到快到第三期的时候，胳膊就胳膊就能动了，就能抓东西，拿馒头往嘴里送了。

殷都区人民医院康复科有20张住院床位，目前收治的以神经康复病人为主。据介绍，科室早期规模很小，只有2名工作人员，2020年经过康复定点资质的申报验收，康复病区正式设立，康复医疗团队也扩到20人。

这天，正好是每月一次的北京专家前来会诊，她要对俊杰的情况进行评估，并和医院团队调整后续康复方案。

尽管还在住院，但每天中午，母亲都拉着俊杰回家吃饭，他们家就在殷都区，车程大概十几分钟。

对俊杰和家人来说，就近康复，减轻了往返市区或其他城市的奔波与经济负担。而从医保部门来看，病人若能留在本区域接受治疗，医保基金也会相对节省。

安阳市殷都区医保局副局长 刘玉明：在2017、2018、2019年，我们的医保基金处于超支状态。以殷都区为例，外转就医率高达60%。当地次均费用约为5000元，而到省级医院就诊的次均费用则达到2.4万至2.5万元，外部就医的费用明显偏高。

把患者留在本地并不容易，那些年，基层医疗机构人才流失严重，技术能力不足，群众不信任。分级诊疗倡导的“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”在全国许多地区都是难以实现的理想状态，安阳也不例外。

在这样的背景之下，殷都区也开始寻求改变。2019年8月，殷都区确定为全国紧密型县域医共体建设试点，年底，“殷都区医疗健康服务集团”成立。集团由区人民医院牵头，包括11家乡镇卫生院、300多家村卫生室等医疗机构，实行一体化管理体制。

安阳市殷都区医疗健康服务集团总院长 郭华：国家早就提倡以医共体为载体推进医改，医共体本质上是医疗机构的“抱团取暖”。其实我们在2011年就尝试过，但由于没有医保政策的配套支持，很多走着走着就失败了，就像打了工，却没人发工资一样。

而这一次，殷都区与安阳市医保局开始探索医保支付方式改革，按照原则，医保基金对医共体“按人头预算，总额付费”。

安阳市殷都区医保局副局长 刘玉明：我们当时按照参保人数进行预算，比如殷都区有47万城乡居民参保。我们把这47万人的医保基金收入进行打包，在提取大病保险费用和约5%的风险金后，剩余部分全部打包拨付给殷都区医疗集团。

除了“总额付费”外，这项医保支付方式改革，更重要的原则是“结余留用，超支合理分担”。其中，“结余留用”是关键。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：钱归你管了，你的参保人花了多少？花多了，你可能要赔；花少了，你就有结余。这样一来，医共体自然会想办法让参保人少生病。现在我们国家推行的理念是以健康为中心，而过去是以治病为中心，治病才给钱，所以医疗机构不愿意去做健康管理和预防，因为做了也没人付费，缺乏动力。但通过紧密型医共体打包付费，形成了新的利益导向，促使医疗机构主动去开展健康服务和预防管理。

副主任医师宁毅来自殷都区人民医院，殷都区医疗健康服务集团成立后，他下沉到伦掌镇卫生院做副院长。宁毅说，最初来到这里时，由于回家不便，存在思想情绪，但几年下来，群众需求和职业荣誉感让他在这里扎根下来。

伦掌镇地处殷都区西北丘陵的省级交界地带，过去长期交通闭塞，村民就医不便。来到伦掌卫生院，作为副院长，宁毅工作的一个重中之重就是，对当地高血压、糖尿病的病人进行治疗和慢病管理。

安阳市殷都区人民医院 副主任医师 宁毅：把糖尿病、高血压患者管理好，让他们少发病、不发重症。特别是糖尿病，很容易导致致残，比如白内障、眼底病变、坏疽甚至截肢。把这两类慢病作为突破点，把患者留在基层管理。这样做有两个好处：一是节省医保资金，二是为早期患者找到有效的管理路径。比如高血压患者，血压高到180/100时可能没有明显感觉，但如果长期不管，一旦出现脑出血、脑梗塞、心肌梗死等心脑血管疾病，后续治疗费用会非常高昂。

除补充基层医疗人才，殷都区健康服务医疗集团还为伦掌卫生院配备了超声、CT、心电图等设备。2024年下沉到这里的谭军卫来自医疗集团成员殷都区中医院，作为超声副主任医师，他牵头建设了基层超声培训基地，承担了周边几个乡镇医生超声技术的带教、指导工作。

尽管有了医疗技术设备，但基层缺少影像、心电诊断医生，为弥补短板，集团在殷都区人民医院搭建了远程影像、远程心电两大中心。远程影像要求，急诊15分钟内出报告，平诊1小时内反馈结果。

有了可以上下联动的医共体诊疗救治体系，居民在乡村可以就近完成检查，享受区级专家诊断。不用长途奔波，降低了就医时间和交通成本。也提升了心肌梗死、脑梗、外伤骨折等急症的救治效率。

去年6月，殷都区曲沟镇的老张因为身体不适，在镇卫生院做了心电图时，远程心电中心发现是急性心肌梗死。老张被送到了区人民医院，立刻接受了介入手术。在“时间就是心肌、时间就是生命”的心梗救治中，从诊断到送至医院做手术，仅仅用了24分钟。

在曲沟镇东彰武村，另一位村民也是类似的情况。

村医王宗庆当时使用了便携式仪器，将村民王全民的心电图数据直传到区人民医院的远程心电中心。

目前，老王是村医王宗庆夫妇的重点管理人群，他们要督促他定时来拿药，还要接受村医随访和监测。

王宗庆夫妇服务的本村常住人口约3000人，高血压患者386人和糖尿病患者143人是重点管理人群，此外，还有慢阻肺患者、精神疾病病人、孕产妇等。王宗庆说，医共体成立后，卫生室工作明显更多更细。

侧重医防融合、关口前移，对慢病的院前干预，起到了减少发病率、降低住院率的作用，基层医疗机构也从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

2020年，殷都区医共体建设试点第一年，医保结余就超过了1700万元。但对于这笔钱的“结余留用”，当年却成了难题。

安阳市医疗保障局 四级调研员 赵常青：当时大家心里都没底，担心这样做会不会违规——把医保基金直接打包给医共体，到底合不合适？大家都在摸索，但“结余留用，合理超支分担”的具体操作并不明确，结余到底怎么留、留给谁，都没有清晰的说法。一开始有人提出，结余留存在医保基金池里，第二年继续使用，这也算是一种进步。但对医共体来说，如果做了大量的健康管理服务，节省了医保资金，最后却没有获得结余收益，那不等于白干了吗？后来，市政府召集了卫健、审计等多个部门开会讨论，最终确定了方向：结余部分可以留给医共体。到了2025年，河南省政府进一步发文明确，结余资金可以作为医共体的业务收入，政策落地更加清晰具体。

在殷都区试点的经验之上，2023年安阳市其他区县也开始探索县域紧密型医共体建设和总额付费，此后还进行了紧密型城市医疗集团建设试点

安阳市卫生健康委员会党组书记 主任 张金文：卫健部门在推动医共体和医疗集团落实健康服务方面，推出了很多举措。比如，基层医疗机构包括村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，今年实行免挂号费政策，同时，还涵盖了精神疾病患者用药、40岁至64岁居民免费体检，以及孕产妇的生育补贴。

通过“三医协同”的多项试点和改革举措，安阳市医保统筹基金自2020年起连续六年收支平衡，共结余38.28亿元。结余资金重点投向基层医疗机构能力提升、健康管理等方面。

在参与安阳医改的人看来，安阳在不依靠财政投入、无须体制性重塑等条件下，通过医保“支付驱动型”改革，走出了一条老工业城市“三医协同”发展的突围之路，实现了群众得实惠、医院得发展、基金得持续、健康得保障的目标。

（央视新闻客户端）