辽宁
2025年5月，李先生通过线上平台为自己投保了一份重疾险，重疾保额10万元，住院医疗津贴保额100万元，无等待期。2025年8月，李先生突发高血压脑出血，经开颅手术后仍处于昏迷状态，多次住院个人支付医疗费累计25万余元。治疗结束后，李先生向保险公司申请110万元保险金。
保险公司审核后以病历中体现高血压病史、投保时未如实告知为由拒赔并退还保费。此外，保险公司还对部分康复科住院费用及住院津贴计算方式提出异议。
李生家属委托开尔律师事务所维权。开尔律师审查发现，李先生2023年服药前血压为140/80mmHg，服药后为150/88mmHg，均未达到临床医学及保险合同健康告知中“高血压2级（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）”的告知标准，因此不存在故意或重大过失未告知的情形。
同时，住院津贴条款中关于费用计算方式的约定系格式条款，保险公司未尽明确说明义务，对投保人不发生效力。
开尔律师以精准的医学数据与法理依据，有力驳斥了拒赔逻辑。此外，律师还结合《健康保险管理办法》中关于条款解释的相关规定，进一步论证了保险公司单方解读健康告知的合理性瑕疵，为调解争取了主动。
经法院主持调解，双方自愿达成协议：保险公司支付保险金85.7万元。
开尔律所始终秉持“以客户权益为核心”的专业精神，凭借对保险法律的深刻理解和丰富的实务经验，致力于为每一位当事人争取最大化的合法权益。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件数百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。
王某航空意外险拒赔案，在自身疾病因素占主导的不利条件下，最终获赔294万元；郑某机动车交通事故责任险拒赔案，在"车上人员"身份争议的不利条件下，二审维持原判，最终获赔150万元；吴某多发性骨髓瘤健康险拒赔案，在未如实告知的不利条件下，最终获赔131万元。
涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
