家医签约案例丨脑卒中后遗症家医签约全周期管理案例

家医签约 · 实践案例 2026.08

中西医协同+上门履约 · 让患者站起来

太原市杏花岭区坝陵桥社区卫生服务中心脑卒中后遗症家医签约全周期管理案例

针对脑卒中后遗症患者“康复难、管理散、出行不便”，创新构建“家医统筹+现代康复+中医理疗”一体化签约服务模式

脑卒中康复 家庭医生

作者：山西省太原市杏花岭区坝陵桥社区卫生服务中心 侯彦

EDITOR'S NOTE

家医签约 · 基层实践

本案例依托太原市杏花岭区坝陵桥社区卫生服务中心家庭医生签约服务体系，针对脑卒中后遗症患者“康复难、管理散、出行不便”等突出问题，创新构建了“家医统筹+现代康复+中医理疗”一体化签约服务模式。辖区脑梗死后偏瘫签约居民连英鹏经专属服务包管理，由康复师、中医师、家庭医生协同提供院内集中康复与居家上门随访无缝衔接的全周期服务，历时四个月，肢体功能和生活自理能力显著恢复，慢病指标稳定达标，患者专程赠送两面锦旗致谢。实践表明，该模式有效破解了偏瘫群众康复碎片化、管理断档等难题，辖区脑卒中患者签约履约率达80%，慢病规范管理率提升28%，居民满意度达97%以上，为基层脑卒中全周期签约管理提供了可复制、可推广的实践范本。

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一、背景

BACKGROUND

脑卒中是严重威胁中老年人群健康的常见疾病，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点。随着分级诊疗制度推进，越来越多脑卒中后遗症患者回归社区康复。然而，基层承接此类患者普遍面临三大困境：一是专业康复力量不足，难以获得系统化训练；二是治疗碎片化，现代康复与中医调理、慢病管理相互割裂；三是偏瘫患者出行不便，出院后康复训练中断，效果大打折扣，慢病指标极易反弹。在此背景下，如何依托家庭医生签约制度，整合基层有限资源，为脑卒中后遗症患者提供连续、综合、可及的健康管理服务，成为基层卫生工作亟需破解的课题。

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二、机构概况

INSTITUTION

坝陵桥社区卫生服务中心服务辖区常住居民2万余人，老年人口及脑卒中后遗症群体基数较大。医院设有全科、康复医学科、中医科等科室，配备康复训练室、物理理疗室等功能区域，拥有康复治疗师、中医医师、全科医师及社区护士组成的多学科专业团队。医院组建多支家庭医生签约服务小组，实行网格化管理、分片包干责任制。近年来，持续加强康复医学科和中医馆建设，为开展脑卒中一体化签约康复服务奠定了硬件基础和人才支撑。

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三、主要做法

PRACTICE

主要做法 定制专属签约服务包，精准匹配需求 01 / 04

中心改变“千人一方”模式，针对脑梗后偏瘫患者设计专属服务包，在基础签约内容上重点叠加现代康复训练、针灸通络、中药熥疗缓解痉挛、神经电刺激理疗、慢病指标动态监测、居家康复指导及线上实时答疑等模块，实现“基础包+增值包”的精准匹配，让行动不便患者足不出户享受一站式服务。

主要做法 多学科联合院内康复，中西医协同增效 02 / 04

中心设立脑卒中康复固定协作小组。康复治疗师刘寅分阶段实施被动拉伸、坐位平衡、站立行走、步态矫正及手部精细动作训练，每日评估进展并及时调整；中医科主任赵国朝同步开展针刺通络、中药熥疗缓解肌张力、神经电刺激激活患肢神经。现代功能训练与中医传统疗法时间同步、方案衔接，形成“功能重建+整体调理”的协同效应，有效缩短恢复周期。

中医师带教针推理疗，中西医协同干预

主要做法 居家常态化上门履约，闭环管理不脱节 03 / 04

患者出院后，家庭医生联合康复、护理人员每周定期上门开展巩固训练和理疗指导，同步监测血压血脂，动态调整用药方案。同时手把手教授家属翻身转移、辅助站立等日常照护技巧，通过微信群实时答疑，形成“院内精准康复—居家持续巩固—线上实时随访”全周期闭环。

主要做法 全程人文关怀，提升治疗依从性 04 / 04

针对脑卒中患者常见的消极自卑情绪，家庭医生将心理疏导贯穿始终：主动倾听患者顾虑，分享成功案例，帮助设立阶段性可达目标并及时正向反馈，引导患者从“被动治疗”转向“主动参与”，有效改善了长期训练和规范用药的依从性。

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四、典型案例

CASE

CASE

从卧床不起到重新站起来

签约居民连英鹏 · 56岁 · 脑梗死后重度偏瘫

签约居民连英鹏，男，56岁，高血压、高血脂病史多年，突发脑梗死后右侧肢体重度偏瘫，轮椅出行，生活无法自理。子女无暇陪同就医，加之康复进展缓慢，患者一度情绪低落、抗拒治疗。纳入中心专属签约服务后，家医为其制定康复方案。住院期间，康复师刘寅根据肌力水平从被动拉伸逐步进阶到站立行走、手部精细动作训练；赵国朝主任每日施针、中药熥疗配合神经电刺激同步干预。家庭医生全程跟踪慢病指标，规范调整用药。出院后连续每周上门巡诊，指导安全用药和居家护理。

持续四个月的上门履约服务，换来了令人欣慰的康复成果。连英鹏右侧肢体肌力显著恢复，如今已能独立行走、自主进食，血压血脂指标长期稳定达标。重获生活自理能力的他，专程将两面锦旗送到中心，一面赠予中医科赵国朝主任，一面赠予康复师刘寅及全体医护团队。递上锦旗时，他感慨道：“从卧床不起到重新站起来，是家庭医生给了我第二次生命。”

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五、实施成效

OUTCOMES

实施成效 签约履约质量明显提升 01 / 03

辖区脑卒中患者签约履约率达80%，偏瘫康复有效率显著提高，慢病规范管理率同比上涨28%，实现从“签而不约”到“签而有为”的实质转变。

实施成效 居民认可度持续增强 02 / 03

“中西医协同+上门履约”模式获得广泛好评，主动续约和咨询签约人数明显增多，签约服务从“被动安排”转向“群众主动要求”，品牌效应逐步显现。

实施成效 服务模式基本成型 03 / 03

建立起可复制、可推广的脑卒中后遗症基层全周期管理路径，有效解决了康复出行难、治疗碎片化、家庭照护能力不足等难题，居民健康满意度达97%以上。

患者赠予中医科锦旗致谢

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六、总结与展望

OUTLOOK

本案例表明，依托家庭医生签约服务，将现代康复、中医传统疗法与慢病管理有机整合，配套院内院外无缝衔接的上门服务机制，是破解基层脑卒中后遗症患者全周期康复管理难题的有效路径。核心经验在于：以个性化服务包锁定服务内涵，以多学科协作保障服务质量，以常态化上门履约打通“最后一公里”，以人文关怀重塑患者信心。

下一步，将持续优化脑卒中个性化签约服务包：一是增配便携式理疗设备，提升上门服务技术含金量；二是优化上门排班调度，合理配置资源，扩大服务覆盖面；三是拓宽线上随访渠道，引入远程视频指导等手段，提升响应效率。将持续做实重点人群家庭医生签约服务，一步一个脚印解决群众看病就医的实际困难，把签约服务真正做到老百姓心坎上。

让患者在家门口“站起来”

脑卒中后遗症家医签约全周期管理的基层答卷

从卧床不起到独立行走，连英鹏的康复轨迹印证了基层脑卒中全周期管理的价值——当现代康复、中医理疗与家庭医生签约服务形成合力，偏瘫患者也能在家门口“站起来”。

坝陵桥社区卫生服务中心的实践表明，签约服务不是“签而不约”的形式，而是看得见、摸得着的健康守护。

以家医签约为纽带，让中西医协同与上门履约成为基层康复的坚实支撑。

编辑：朱红剑　　　　校审：郑艳玲

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