家医签约案例丨从纸面到心间，湟中区家医签约服务实践

家医签约 · 社区案例 2026.08

从“纸面”到“心间” · 湟中实践

西宁市湟中区深化家庭医生签约服务工作纪实

聚焦重点人群、创新服务模式、强化科技赋能，让家庭医生签约服务从“纸面协议”真正走进千家万户

重点人群管理 智慧慢病

作者：青海省西宁市湟中区卫生健康局

EDITOR'S NOTE

家医签约 · 基层实践

健康是民生之基，亦是幸福之本。推进健康中国建设，根基在基层，难点也在基层——如何让优质医疗资源真正下沉、让健康服务走进千家万户，是基层卫生健康工作必须直面的现实考题。西宁市湟中区以家庭医生签约服务为突破口，聚焦重点人群、创新服务模式、强化科技赋能，不走形式、不务虚功，踏踏实实走出了一条务实管用的基层健康管理新路。如今，一张张签约协议不再束之高阁，而是化作一次次上门脚步、一句句细心叮嘱，把健康服务从“纸面”真正送进了家门、送到了群众身边。

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一、摘要

ABSTRACT

健康是民生之基，亦是幸福之本。推进健康中国建设，根基在基层，难点也在基层——如何让优质医疗资源真正下沉、让健康服务走进千家万户，是基层卫生健康工作必须直面的现实考题。西宁市湟中区以家庭医生签约服务为突破口，聚焦重点人群、创新服务模式、强化科技赋能，不走形式、不务虚功，踏踏实实走出了一条务实管用的基层健康管理新路。如今，一张张签约协议不再束之高阁，而是化作一次次上门脚步、一句句细心叮嘱，把健康服务从“纸面”真正送进了家门、送到了群众身边。

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二、主要做法

PRACTICE

主要做法 观念重塑：让签约服务“活”起来 01 / 04

家庭医生签约，签的是协议，约的是承诺。湟中区没有把签约率当作硬指标，而是把群众的获得感和信任度作为“试金石”。为此，我们将工作重心从“完成任务指标”转向“回应群众期盼”，聚焦孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群，量身定制个性化服务包，推动签约服务向居家护理、康养照护、精准干预延伸。从“坐等患者”到“主动敲门”、从“粗放管理”到“精准干预”、从“单打独斗”到“全域协同”，每一次转身都是对“以人民健康为中心”理念的深刻践行。签约不再是“纸面文章”，而是真真切切“活”了起来。

“家医进万家 健康常相伴”基层座谈交流

主要做法 制度护航：让健康管理“联”起来 02 / 04

一张12345热线工单记录着高危孕产妇家庭的诚挚谢意：一位孕晚期高危孕妇，因确诊妊娠期高血压需住院治疗，却执意拒绝。区级医院将信息反馈社区后，妇幼专员第一时间入户劝导，全程护送转诊，最终孕妇顺利分娩。暖心故事的背后，是湟中区孕产妇全周期管理的“三大机制”——高危专案动态跟踪、医防融合应急响应、上下联动救治网络。三项机制环环相扣，实现高危孕产妇专案管理与危重救治全覆盖，孕产妇系统管理率持续保持高位。儿童健康管理同步升级：以“季度轮训”强化村医技能储备，从“抓量”转向“重质”，推行“测量+评估”精准干预，通过角色扮演提升工作实战能力。

家庭医生入户开展儿童健康服务

主要做法 服务升温：让民生温度“暖”起来 03 / 04

“为民解忧暖人心、至真至诚显真情”——锦旗上的话语是群众对湟中区基层卫生工作最生动的褒奖。鲁沙尔社区卫生服务中心家庭医生曾月不间断准时敲响78岁李奶奶的家门，只因老人骨质疏松需每日注射药物，行动不便的她，曾为“打一针”发愁。家庭医生在随访中得知后，主动上门，风雨无阻。这并非个例。为破解老年人、残疾人等行动不便群体看病难、取药难问题，湟中区家庭医生，上门提供体检、送药、诊疗、护理等一站式服务，同步完成健康档案更新、用药调整、心理慰藉。五年来，老年人主动参与体检人数增长10.7%，“被动”变“主动”的转变是服务温度最真实的刻度。

居民赠送锦旗致谢家庭医生

主要做法 数智赋能，让慢病管理有“数”可依 04 / 04

田家寨镇毛二村的魏红老两口迎来了熟悉的身影——家庭医生上门测量血压、血糖。“以前查一次要去镇上，现在医生直接到家里，足不出户就能管好身体，心里特别踏实。”魏红的感慨，折射出智慧慢病管理带来的真切便利。田家寨中心卫生院依托慢性病智慧管理系统，构建覆盖各行政村的智能血压监测网络。通过系统与村级智慧血压计的互联互通，可实现患者血压数据的自动上传、动态监测、即时预警。发现异常第一时间电话随访、用药指导、健康干预。目前2200余名慢病患者建立“一人一档”动态健康档案，形成“中心诊断—家庭医生履约—数据闭环管理”的高效服务模式，实现了院内诊疗与居家管护的无缝对接。科技赋能之下，健康管理不再是零散的“片段”，而成为连续的“篇章”。

家庭医生指导居民进行健康检测

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三、展望

OUTLOOK

从湟中实践放眼健康中国宏伟蓝图，我们深切体会到：健康中国不是一句口号，而是群众实实在在的获得感，体现在每一次主动上门的脚步中，体现在每一次细致入微的叮嘱里，体现在每一个精准预警的数据上，体现在每一张闭环管理的工单中。连续四年市级基本公卫考核名列前茅，这份成绩不是终点，而是群众信任托付的证明，更是我们肩上沉甸甸的责任。站在新的起点上，湟中区将继续深耕家庭医生签约服务内涵，不驰于空想、不骛于虚声，把健康管理融入日常、做在经常，用更有温度的服务回应群众期盼，让家庭医生真正成为居民信赖的健康守门人，让健康中国的基层实践走得更深、落得更实、行得更远。

让健康管理真正走进千家万户

湟中区家庭医生签约服务的基层实践

从“纸面协议”到“上门脚步”，湟中区的家庭医生签约服务把健康管理的触角延伸到了千家万户。

当重点人群管理、医防融合协同与智慧慢病管理形成合力，基层健康服务便有了温度，也有了精度。

以签约为纽带，让基层健康管理从“纸面”真正走向“心间”。

编辑：朱红剑　校审：郑艳玲

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