医保即时结算两项指标提前完成今年目标，医院垫资压力如何缓解？

8月20日，记者从国家医保局了解到，最新发布的数据显示，截至2026年7月底，全国医保部门已向医药机构拨付9457.31亿元即时结算资金，占本地医保基金月结算资金规模的95.51%；即时结算覆盖75.22万家定点医药机构，占统筹地区定点医药机构数量的90.17%。国家医保局表示，两项指标已提前完成2026年底达到80%以上的目标。

医保基金即时结算，结算的是医保部门应向医院、药店等定点医药机构拨付的医保资金，与患者在医院直接刷医保结算并不是一回事。它改变的是过去按月申报、集中审核、统一拨付的方式，让医药机构更快拿到医保资金，减少垫资形成的现金流压力。

两项指标双双超过90%，意味着即时结算已从部分地区先行探索进入普遍实施阶段。医院回款速度加快后，将怎样影响患者的就医体验？改革扩面之后，还有哪些制度短板需要解决？

一笔医保款，过去为什么要等待数十天？

患者在医院使用医保结算后，医保统筹基金应支付的部分，并不是当场就进入医院账户。

按照传统结算方式，患者就医时，医院先提供诊疗、药品和耗材，患者支付个人负担部分，医保基金承担的费用由医院先行垫付。定点医药机构通常按月汇总费用并向医保经办机构申报，经过费用审核、对账和资金拨付等环节后，才能收到医保资金。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，医保经办机构原则上应当在定点医药机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。这里的30个工作日是最长结算时限，并不等于各地都要等满30个工作日，也不能简单理解为医保部门拖欠费用。

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”。拨付前，医保部门需要审核医药费用，发现疑点数据还要进一步核查。过去，以月为单位集中申报、集中审核，便于统一对账和基金监管，但也意味着医院需要等待一段时间才能拿到医保基金应支付的款项。

对于业务量较大的医疗机构，结算周期越长，形成的医保应收款规模可能越大。医院在此期间仍要支付药品、耗材采购费用和人员工资，维持日常运行。即时结算要改变的，正是这段“医院先垫、医保后付”的等待时间。

2025年1月，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出将结算周期从定点医药机构申报截止次日起不超过30个工作日，压缩至不超过20个工作日。时任国家医保局医保中心主任王文君解释，即时结算的核心是大幅压缩结算周期，提高资金拨付频次和效率，实现“多次拨、快速拨”。

“即时结算”并不等于所有医保费用都实时到账。按照国家医保局印发的经办规程，即时结算主要包括压缩结算时间、推进逐笔申报拨付和按月预拨三类路径。一些地区已探索“当天结算、次日拨付”，另一些地区则采用按日、按周拨付后再进行月度核算。

即时结算中的“按月预拨”，是按月预拨一定比例的当期结算资金；基金预付则主要是在年初向符合条件的医疗机构提前拨付周转资金。前者侧重加快日常结算，后者侧重提前增加医院可用的资金总量。

两个“九成”，即时结算已从试点走向普遍实施

按照国家医保局2025年初确定的安排，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。2025年10月，国家医保局又提出，到2025年底，全国所有统筹地区均开展即时结算；到2026年底，即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上。

国家医保局2026年上半年例行新闻发布会公布，即时结算已覆盖全国31.55万家定点医疗机构，占医疗机构总数的78.52%；即时结算资金占月度结算资金的比例达到94.94%。

到今年7月底，资金占比进一步达到95.51%。这意味着，从全国总体看，每100元本地医保基金月结算资金中，约有95.5元已通过即时结算方式拨付，即时结算已经成为医保基金日常结算的主要方式。

90.17%的机构覆盖率则说明，即时结算在定点医药机构中的整体覆盖面已达到较高水平。按照国家医保局部署，改革正在由二级以上医疗机构继续向一级及未定级医疗机构、符合条件的定点零售药店扩围。

两个“九成”反映的是覆盖程度，并不意味着各地结算速度完全一致。有些地方是在原有月结基础上将拨付时间压缩至20个或15个工作日，有些地方按周拨付，还有一些地区已经实现“T+1”。

以河北为例，当地将“月结算、年清算”调整为“按比例日拨付、月度小清算、年清算”。参保人当天发生的出院、门诊和购药费用中，应由医保基金支付的部分，次日经系统对账审核后，按照不低于60%的比例先行拨付。浙江部分医疗机构也已实现结算数据上传后次日拨付。

这些差异说明，“开通即时结算”不等于所有地区、所有费用都能次日到账。改革由“有没有”进入“好不好”的阶段后，还需进一步关注实际拨付周期和即时拨付比例。

医院少垫资，患者能否少交钱、少等待？

即时结算首先改变的是医保部门与医药机构之间的资金流，而不是参保人的医保待遇标准。

国家医保局医疗保障事业管理中心主任樊卫东今年7月介绍，2025年以来，医保部门通过增加拨付频次、提高资金周转效率，推动结算周期从过去医药机构申报后30个工作日，压缩至20个工作日以内，有些地区还实现了“次日拨”。

回款加快后，医院账面上的医保应收款减少，可用于日常运营的现金增加，有助于保障药品、耗材采购和医疗服务的连续性。国家医保局公布的浙江改革案例显示，瑞安市莘塍街道社区卫生服务中心实行医保资金次日到账后，有了更多资金采购群众需要的基础药品。

不过，这种影响属于从机构资金改善向患者就医体验的间接传导。即时结算本身不会提高医保报销比例，也不改变起付线、封顶线和医保目录范围。患者最终支付多少钱，仍由当地医保待遇政策、医疗费用和个人自付比例等因素决定。

患者感受更直接的变化，来自公立医疗机构预交金改革。按照国家卫生健康委等六部门的政策，自2025年3月31日起，公立医疗机构全面停止收取门诊预交金；自2025年6月30日起，医保患者住院预交金额度降至同病种、同保障类别个人自付平均水平。对于急诊、急诊留观、门诊手术等特殊情形，可以在患者自愿前提下收取预交金。

取消门诊预交金、降低住院预交金额度，减少了患者就医前需要预付的资金。与此同时，政策要求通过落实医保基金预付、提高结算效率等配套措施，为医疗机构正常运行提供支持。

国家医保局8月17日明确提出，通过压缩结算周期、提高拨付频次、按月预拨等方式缓解医药机构资金流压力，有力助推公立医疗机构取消门诊预交金、降低住院预交金额度。两项改革解决的是资金链条上的不同问题：预交金改革减少患者就医前先垫的钱，即时结算则减少医院提供服务后垫付的医保资金。

覆盖超过九成后，改革还要补哪些短板？

从全国平均水平看，即时结算资金占比和机构覆盖率已双双超过90%，但全国平均数不能完全反映每个统筹地区的实际情况。

我国医保基金实行统筹地区管理，各地基金收支状况、信息化基础和结算流程存在差异。一些地区已实现医保资金按日拨付，另一些地区仍以压缩后的月结为主。按照国家医保局部署，一级及未定级医疗机构、符合条件的定点零售药店仍是下一步扩围的重点。

异地就医费用、大病保险资金和医疗救助基金等，也仍处于有条件的地方逐步探索纳入即时结算的阶段。

改革还需要处理好“快拨付”与“保安全”的关系。即时结算不是取消审核后直接付款。国家医保局要求，对定点医药机构上传的医药费用实行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核，并按一定比例开展人工随机抽审。发现违规费用后，可以在月度结算中抵扣；出现可能影响基金安全的异常情况时，可以暂停拨付。

即时结算也不能替代年度清算。日常拨付主要解决医药机构平时的资金周转问题，年度清算则要对全年已经结算、拨付的医保资金进行统一核对。

樊卫东介绍，通过增加日常结算拨付、压减年度清算资金规模、探索季度清算，可以缩短医药机构资金回笼时间。2025年度，全国向定点医药机构拨付医保基金2.74万亿元，其中年度清算资金为0.14万亿元，占全年基金拨付的5.3%，大量医保资金已经在平时拨付给定点医药机构。

有关专家表示，下一步，即时结算改革还要继续补齐基层医疗机构、未定级医疗机构和零售药店的覆盖短板，缩小地区之间的实际拨付速度差异，同时完善智能审核、人工抽审、风险预警以及月度结算、年度清算机制，让医保基金既能更快拨付，也能拨得准确、安全。

新京报记者 吴为

编辑 张磊 校对 李立军