为何不提参保率95%以上？如何守好群众看病“救命钱”？医保“十五五”规划解读

来源：滚动播报

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国家医保局19日发布《全民医疗保障“十五五”规划》。规划明确，将坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

具体而言，到2030年，公平医保普惠均衡，基本医保公共服务可及性进一步增强。法治医保规范完善，医疗保障法治体系基本形成，依法行政能力持续提升，行政执法更加严格规范。安全医保持续稳健，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升。数智医保便捷高效，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用。协同医保同频共振，“三医”协同发展和治理机制更加完善，医保基金使用效能进一步提升。科学医保加快推进，医保标准化加快建设，医保场景验证体系逐步完善，全流程全链条全方位的医保科学体系基本建立。

《规划》明确了“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，其中发展目标中设8个主要指标，并设定了相关目标值。指标聚焦“十五五”时期我国经济社会发展形势、人口发展趋势和医保改革发展方向，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。

国家医保局有关负责人表示，“十五五”时期，是推进医保事业高质量发展的关键5年，在具体指标方面，《规划》立足当前医保改革发展现状，紧扣安全可持续发展，聚焦精细化管理，科学谋划发展指标。

一是既与“十四五”规划指标相衔接又体现“十五五”时期新的特点，将基本医疗保险参保率、基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入“十五五”时期发展目标，确保规划实施的连续性。同时，结合“十五五”时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数纳入“十五五”时期发展指标。

二是指标选取更加聚焦精细管理、便民惠民。将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入“十五五”时期发展指标，推动扩大医保基金即时结算覆盖范围，提升医保基金拨付效率，持续减轻医药机构资金周转压力。将生育津贴直发个人纳入“十五五”时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力，切实保障女职工合法生育权益，提高医保精细化管理和便民服务水平。

三是具体目标设定坚持尽力而为、量力而行。比如，参保率指标由95%以上调整成定性地保持稳定，既为持续兜牢基本医保民生底线，也不追求过高比例，引导各地将精力转变到提高参保质量、调整参保结构上，更好补齐在新就业形态、灵活就业人员参保的短板。比如，基金结余可支付月数的设定充分考虑职工、居民现有的实际差异，分别设定目标。职工医保提出保持在安全线以上，反映出医保部门不追求过高结余的导向，坚守基金平衡的决心。对居民医保提出总体保持在安全水平，充分考虑了个人缴费权责发生制记账方式改革后可能带来的可支付月数下降的情况，也给社会足够的信心，确保基金运行总体安全。

《规划》明确了“十五五”时期医疗保障领域的重点任务和重要举措，明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系、夯实发展基础等领域的重点任务，其中包含5项民生实事和3项重大工程。同时提出了推进规划实施的具体要求。

健全多层次医疗保障体系涵盖完善基本医疗保险制度，提升大病保险和医疗救助水平，完善生育保险制度，大力推动商业医疗保险发展、支持职工医疗互助等医疗保障有序发展等方面，完善基本医疗保险制度仍是重中之重。《规划》明确，持续提升全民医保参保质量；优化完善可持续筹资机制，均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资；健全公平适度待遇保障机制。报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一；深入推进运行机制改革，推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。

未来五年，医疗保障这样提质增效

一份关系13亿多参保人的医疗保障蓝图，正式绘就。

8月19日，国家医保局公布《全民医疗保障“十五五”规划》，明确未来五年目标：到2030年，基本医保公共服务可及性进一步增强，医保安全保障能力巩固提升，医保基金使用效能进一步提升。

规划从8个方面提出26条务实举措，着力构建一张覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障网。

兜牢民生底线，推动从“有得保”迈向“保得好”。

在健全多层次医疗保障体系上持续发力：完善基本医保制度，提升大病保险和医疗救助保障水平，完善生育保险制度，大力推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等有序发展……一系列举措多点协同、纵深推进，不断织密这张世界最大的医疗保障网。

作为专项制度安排，长期护理保险单独部署实施。规划明确到2030年，长期护理保险制度将覆盖所有统筹地区，同时提升长期护理服务能力和技术水平、促进长期护理相关领域创新。

为保障参保人待遇，规划中首项民生实事提出多项举措：落实持居住证参加基本医疗保险政策；鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险，明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障等。

协同改革，让老百姓就医用药更安心。

规划把深化医药服务改革摆在突出位置：统筹规范医保目录管理、深化支付方式改革、推进医疗服务价格改革、支持医药创新高质量发展等。

未来五年，医保目录将从药品拓展到医疗服务项目、医用耗材，为减轻群众就医负担、提升医保基金使用效能提供支持。

在守好群众看病“救命钱”方面，规划提出健全基金管理和监管体系，要加强基金预算和运行管理、强化基金监管力度、完善全流程监管体系、健全基金监管长效机制等。

优化服务，把便利送到群众身边。

未来五年，规划将从推动公共服务供给多样化便利化、提升公共服务数智管理效能等多个方面发力。

“家门口”就医——推动医保助力基层医疗卫生专项行动，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上，落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，完善不同等级医疗机构差异化报销政策。

药价差异“线上查”——完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比以及购药位置导航等功能，持续优化医保药品云平台。

异地就医更贴心——对临时外出就医人员，完善差异化的报销政策，推进异地就医费用纳入本地同质化管理，扩大异地直接结算险种范围，开展生育医疗相关费用异地直接结算试点，全面实现职工基本医保个人账户跨省共济费用清算。

从“有保障”到“更好保障”，规划的每一笔都落在参保人的急难愁盼上。未来五年，这张医疗保障网将织得更密、更暖、更牢。

原标题：《为何不提参保率95%以上？如何守好群众看病“救命钱”？医保“十五五”规划解读》

栏目主编：张武 文字编辑：杜俊超 题图来源：上观题图

来源：作者：人民日报客户端-热点