浙江
“没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现”：我的理解
近期，重读了刘大为教授的“没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现”，感觉依然体会深刻。这是ICU医生成长经历中也许都会经历和体会的思维转变过程。因此也就有了想法再和大家一起分享一下。欢迎大家批评指正。
实际上当在ICU工作较长时间后，常常能听到这样一句话：“患者刚才状态还挺好的，怎么一下子就不行了？”以往我也会下意识地将这种状况称作“病情突变”。然而回头仔细复盘后，往往能够发觉，患者并非是在那一瞬间才开始恶化的，只是在那一刻我们才真正察觉到问题已经变得严重起来了。
刘大为教授曾提出这样一个观点：“没有病情的突然变化，只有病情变化被突然发现”。我是这样理解的，这句话并非是对肺栓塞、恶性心律失常、张力性气胸、大出血等真实存在的急性事件予以否定，而是在告诫重症医师，大多数严重恶化状况都存在一个发生、代偿、失代偿的过程。我们所见到的低血压、严重低氧、意识障碍等情况，往往已然是病理生理变化发展到后半程所产生的结果。
重症患者具有一定的“代偿”能力。当感染未得到控制时，心率会率先出现增快的情况，在氧合开始下降之际，患者会加快呼吸频率，当有效循环血量不足时，外周血管会发生收缩现象，以此暂时维持血压稳定。监护仪上显示的数字看上去尚可，但此时患者其实已经在不断消耗自身的生理储备。等到储备接近极限，血压、氧合、意识、尿量可能会在短时间内同时出现恶化状况，进而让大家感觉病情“突然发生了变化”。
所以现在我判断病情时，很少只看某一个数字。比如 MAP 还是 65 mmHg，可去甲肾上腺素剂量却在不断上升，这种情形不能算循环稳定，SpO₂ 仍是 95%，但吸氧方式从鼻导管变成了储氧面罩，这也不能说是呼吸稳定，尿量没完全没了，不过从每小时 60 ml 降到了 20 ml，同样不能继续等。数字没明显变化，不代表维持这些数字的代价没增加。
我尤为关注趋势问题。就患者而言，与一小时前、四小时前、昨天的状态相比较，究竟存在何种差异。呼吸频率是否呈现出逐渐加快的趋势，氧疗和通气支持方面是否有进行升级，血管活性药物用量有无增加。乳酸水平是处于下降状态，还是经过多次复查仍未得到改善。意识、皮肤灌注、尿量是否同步出现变化。这些零散的信息，若单独去看，都算不上特别“惊险”，然而当把它们置于同一条时间轴之上时，或许已然能够清晰地指向失代偿的情况。
在临床实践当中存在着这样一种危险情况，并非是没有察觉到异常现象，而是在察觉到异常之后却未能建立起一个完整的闭环流程。比如说，当观察到心率出现增快的情况时，只是简单地将其原因归结为发热，在发现尿量有所下降的时候，便决定再多观察几个小时看看，在提高氧流量之后，却没有再次对呼吸功进行评估，而在进行补液或者加药之后，同样也没有及时去判断患者是否真的从中受益。其实监测的目的并非仅仅是将数据完整记录下来，而是要促使下一步能够做出正确的判断、采取相应的行动。
对我来讲，这句话给我的最大提醒是，查房的时候不能仅仅询问“当下的数值是多少”，还应当询问“为何会变成当前这种状况”“为了维持当前状态付出了何种代价”“倘若持续发展下去，接下来将会发生什么”。重症医学并非是在危机完全暴露之后再迅速予以处理，而是要尽可能在代偿期就识别出风险，在器官功能出现明显衰竭之前就采取相应行动。
诚然，我们无法预见所有急变情况，也不能用此言论进行事后责任追究。然而身为重症医师，我们起码要持续将发现病情变化的时间提前。在监护仪之前更早地洞察趋势，在化验单之前更早地发觉异常，在患者真正倒下之前更早地采取措施。
重症医师的价值，不只是抢救已经倒下的患者，更是尽可能提前发现患者正在倒下。
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