【专题】技术迭代让糖尿病管理更从容

近日，由健康报社主办、诺和诺德公司公益支持的内分泌学科建设与胰岛素创新发展系列交流会在上海召开。与会专家围绕糖尿病管理从日制剂向周制剂跨越的转型趋势、基础胰岛素与胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）复方周制剂的创新价值及真实世界研究等议题展开深入研讨，为推动糖尿病管理高质量发展建言献策。

循证为基

推动周制剂临床落地

随着基础胰岛素周制剂与GLP-1受体激动剂周制剂的不断发展和临床经验积累，基础胰岛素与GLP-1受体激动剂复方周制剂也逐步投入国内临床使用。

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）内分泌科主任医师张梅对COMBINE 1-4系列研究进行了系统解读。这是一项覆盖四种不同治疗背景的国际多中心3期临床研究，分别针对口服药失效、基础胰岛素失效、GLP-1失效及需胰岛素强化治疗的四类2型糖尿病患者，从多维度观察该复方周制剂的疗效与安全性表现。其中，中国受试者约占总体研究人群的10%，使研究结果更具中国临床实践的代表性。

研究结果显示，该复方周制剂在多个临床场景中均展现出良好的治疗获益。对于口服药控制不佳的患者，该复方周制剂在糖化血红蛋白降幅、低血糖发生率、体重控制及血糖目标范围内时间（TIR）方面，均优于每日一次甘精胰岛素；对于GLP-1受体激动剂控制不佳的患者，该复方周制剂在空腹血糖降幅和糖化血红蛋白达标率方面优于司美格鲁肽单药；对于需胰岛素强化治疗的患者，该复方周制剂在降糖效果上非劣于基础加餐时的胰岛素方案（每日注射3至4次），同时低血糖发生率更低、体重控制效果更佳。

苏州大学附属第一医院内分泌科主任医师施毕旻从以患者为中心的长期管理目标出发，围绕适用人群、特殊人群用药等方面，系统梳理了基础胰岛素与GLP-1受体激动剂复方周制剂的临床应用路径。

他指出，从现有研究来看，中国受试者数据与全球研究结果一致，该复方周制剂在降低糖化血红蛋白方面展现出优势，在改善收缩压及血脂谱方面亦显示出代谢综合获益。该复方周制剂适用于基础胰岛素或GLP-1受体激动剂治疗后血糖仍不达标的2型糖尿病患者。特殊人群方面，轻度至中度肾功能不全及老年患者可正常使用；育龄期女性需停药至少两个月后方可备孕；终末期肾病目前证据有限，不推荐使用。

机制引领

重塑糖尿病治疗理念

使用胰岛素是治疗糖尿病的核心手段之一。上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科主任医师苏颋为提出一个耐人寻味的细节：胰岛素说明书中列有“焦虑状态”这一不良反应，这客观反映了每日多次注射的治疗方式，会给糖尿病患者带来一定的心理负担，临床中存在减少注射频次的实际需求。

以基础胰岛素与GLP-1受体激动剂组成的复方周制剂为例，COMBINE系列研究数据显示，该复方周制剂中司美格鲁肽的平均周剂量为0.52~0.56毫克，低于单药获批的最大周剂量1.0毫克，仍可取得良好的降糖疗效与综合获益，充分体现了复方制剂中两组分协同增效的优势。在患者治疗方案选择上，苏颋主张避免“一把药”的繁复方案。部分患者服用四五种甚至更多降糖药，效果却不尽理想。在他看来，复方制剂的优势在于：通过机制互补实现疗效叠加，减少药物种类，简化治疗方案，从而提升患者的长期治疗依从性与生活质量。

南京医科大学附属淮安第一医院内分泌科主任医师毛莉从患者治疗依从性角度，分享了复方周制剂的适用场景。她从临床观察中发现，部分患者存在服用多种降糖药、畏惧注射治疗的情况。此时针对这类患者启用复方周制剂方案，可大幅减少每日口服药种类和注射次数，提升患者治疗接受度。同时，在实现相近降糖幅度时，周制剂方案因简化注射频次，患者实际用药执行率高于日制剂，从而在真实世界中表现出更优疗效。

“当前我国糖尿病患病率持续处于较高水平，但管理达标率不足一半，治疗理念和工具亟待革新。”上海交通大学医学院附属第一人民医院（上海市第一人民医院）内分泌代谢科学科带头人、中华医学会内分泌学分会副主任委员彭永德指出，仍有部分患者采用“一把药、多针剂”的复杂治疗方案。他主张根据患者具体情况简化治疗方案，让治疗更加精准与高效。

彭永德强调，随着治疗理念更新和新工具出现，临床医生应重新审视传统治疗方案的适用人群与使用时机。他举例说明，住院期间用四针强化治疗的患者，出院后出现治疗依从性下降、漏打、反复低血糖等情况。而一周一针的复方周制剂方案，在保证疗效的前提下，大幅减少注射次数，能够改善患者的治疗体验和生活质量。他呼吁广大内分泌科医生，在确保安全的前提下，积极拥抱创新药物，为患者提供更优治疗方案和更多选择。

研以致用

以真实世界研究赋能临床决策

上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任医师陆灏表示，复方周制剂相较于单纯的胰岛素或GLP-1受体激动剂具有自身优势，为临床提供了新选择。他认为，真实世界研究具备更强的外推性，更符合临床实际。真实世界研究不仅是对RCT（随机对照试验）的补充，也可能成为高质量临床研究的发端，通过发现临床问题与药物特点，为后续深入研究提供方向。他呼吁临床医生通过严谨的设计与质量管理，开展基于中国人群的真实世界研究，为全球糖尿病管理提供更多中国循证数据。

北京大学医学部基础医学院副教授向若兰从研究设计角度，系统阐述了真实世界研究的独特价值。她介绍，RCT入组严苛、依从性好、方案固定，但难以回答临床复杂问题。而真实世界研究入组相对宽松、操作简单、成本低，可用于验证RCT结果并为患者精准画像。她特别强调，真实世界研究作为观察性研究，只记录不干预，伦理合规且可做到零成本，是临床医生开展科研工作的一条可行路径。

同济大学附属第十人民医院内分泌代谢科主任医师陈海冰结合临床实际谈到，内分泌科日常诊疗积累的大量临床资料正是开展真实世界研究的现成资源。在她看来，开展真实世界研究的关键在于选准临床问题、做好研究设计，最终解决临床上的实际需求，真正指导临床工作——这才是研究的出发点和最终目标。

谈及实际操作中的难点，陈海冰坦言，数据获取是当前最大的瓶颈。病案和门诊病历系统能否有效抓取患者资料、相关资料能否以结构化形式被利用，都是现实挑战。拿到真实数据只是第一步，后续还需结合临床问题、借助统计学专业力量进行深入分析，才能产出有价值的结果。真实世界研究并不复杂，关键在于从日常诊疗中发现问题、规范积累数据，最终让研究成果反哺临床决策。

复旦大学附属浦东医院主任医师周里钢则从全院视角提出了新的思路。他认为，真实世界研究的视野不应局限于内分泌科，跨学科的真实世界研究大有可为。从全院疾病谱来看，糖尿病患者就诊分散在内分泌科、心内科、神经内科、肾内科等多个科室。有些临床问题无法靠内分泌科的单科数据回答，必须整合全院所有与糖尿病相关的科室数据，才能得出完整的结论。

文：高艳坤

编辑：李芸仪（实习）

审核：王小雪 陈远