国家版医保“基层病种”亮相

来源：第一财经

　　首批遴选出DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，涵盖部分技术成熟、基层具备承接能力的一二级手术。

　　在“未来五年，公立医疗的新增床位数向基层倾斜”的政策暖风下，个别城乡一二级医院却仍深陷“越投入、越亏损”的恶性循环——住院服务量下滑，床位空置率居高不下，患者不愿来、医生留不住，手术能力不断弱化。

　　当“强基”遭遇“失血”，“三医”联动改革的目光开始重点锚向基层住院服务，其中医保的支付杠杆作用能否进一步显现，俨然成为破局的关键。

　　第一财经近日获悉，按病种付费3.0版实施方案发布在即。在此次方案中，国家医保局首次增设全国性“基层病种”——采取动态调整方式，首批遴选出DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，涵盖部分技术成熟、基层具备承接能力的一二级手术。

　　按病种付费是医保部门与医疗机构结算住院费用的主要支付方式，这意味着医保体系中的“基层病种”主要针对住院病例。

　　此前，全国各统筹地区在落地实施2.0版分组方案时，多地已结合实际制定了符合当地基层医疗机构收治的病种，此次全国性的“基层病种”系首次出台。

　　基层病种的落地主要依托于“同病同付”的政策设计，即对一个统筹区内的基层病种，在一级、二级、三级医院医保都按同一标准付费，以此推动常见病、多发病回流基层，引导三级医院合理调整病种结构，促进分级诊疗。

　　国家版医保“基层病种”是什么

　　所谓医保“基层病种”，即指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，相关医疗机构具备承接能力，且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。

　　“从定义界定、遴选原则、病种范围、支付标准到地方实施路径，我们均与国家卫健委基层司开展了专题讨论并最终达成一致，确保既契合临床实际，也与基层服务能力相衔接。”国家医保局医药管理司副司长徐娜表示。

　　基层病种的核心落地机制是“同病同付”。也就是说，医保基层病种遴选还关注到了病种病例的医疗费用差距——当同一病种病例在不同医疗机构中的治疗费用差距较小，且该病种在基层就诊占比较高，“同病同付”才具有落地可操作性。

　　自2025年7月起，国家医保局启动DRG/DIP付费3.0版分组调整工作。据徐娜介绍，在此次历时一年的调整过程中，国家医保局广泛征求基层医疗卫生机构和一线医务人员意见，先后召开两场基层代表座谈会。

　　与此同时，该局委托DRG、DIP两个技术指导组，对全国基层病种实施情况开展综合研究，并最终依托国家医保信息平台数据支撑，结合地方历史病例数据与3.0版分组规则要求，经数据清洗、比对、测算与分析，形成基层病种初步筛选结果。

　　根据首次遴选结果，3.0版分组方案共确定首批基层病种158个，其中DRG基层病种有31个，DIP基层病种有127个。

　　从病种结构来看，医保“基层病种”以内科病种为主，也包含一些手术操作病种。含合并症、并发症等复杂病种则被基本剔除在外。

　　其中，在31个DRG基层病种中，内科病种占27个，包含高血压、糖尿病、头痛、呼吸系统感染等；手术操作病种则选取了阑尾切除术、不含合并症和并发症的腹股沟疝手术、肛周手术和骨科固定装置去除术等4个常见的一二级手术。

　　北京市医保局副局长、DRG技术指导组负责人颜冰介绍说，上述入围的DRG基层病种均符合两大指征之一：基层住院病例占比在40%以上或三级医院与基层医院治疗费用差距小于30%，且基层住院病例数占比超过20%。

　　DIP基层病种方面，127个病种中内科病种97个、手术操作类30个，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。

　　尤为值得一提的是，在DIP基层病种所覆盖的慢性病种，除了高血压、糖尿病、慢阻肺等，还纳入了特定部位的良性肿瘤。

　　“同病同付”对各级医院影响几何

　　日前公布的《国民健康“十五五”规划》提出，“十五五”期间，公立医院发展要“控三稳二强基”，新增床位数重点向基层倾斜，同时支持城市二级医院、县级医院发展康复、护理、精神（心理）、儿科、老年医学、安宁疗护等短缺服务。

　　“但近年来受多种因素的影响，乡镇卫生院和社区卫生服务中心的住院服务量占比、床位使用率均有所下降，部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心的住院和手术能力是在不断弱化的。”国家卫健委基层司运行评价处处长胡同宇认为，下一步，医保“基层病种”的出台，对于城乡基层医院而言，是机遇也是挑战。

　　与此同时，首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长、DIP技术指导组负责人应亚珍强调：“对‘基层病种’实行‘同病同付’，并不等同于整体降低医保对三级医院的支付标准。”

　　她解释称，通常来说，各医保统筹区会在按病种支付标准中依据医疗机构的等级设定差异化系数（旨在合理反映不同层级机构在技术劳务价值与运营成本上的差异）；但对于基层病种病例，无论是在哪一级医院收治，均采取同一支付标准，这是特殊的政策安排。

　　“同病同付不等于同病同价，定点医疗服务机构依旧可以按照机构等级来执行相应的医疗服务收费标准，变化的只是医保按病种付费下的一类结算标准。”国家卫健委卫生发展研究中心研究员任静同样提出。

　　换言之，按病种付费重在优化医保基金分配结构、提高基金使用效能，在总额约束下并不改变基金总体支出规模。对高级别医院收治的复杂重症、应用新药耗新技术的病例，依托特例单议、分值加成、权重上调等机制给予合理补偿，体现对疑难重症救治能力的支付支持；而针对当前基金下沉基层不足的问题，“同病同付”以基层病种为切口，破除等级系数溢价，实现统筹区内同标准结算，激励基层规范承接相应病例，推动分级诊疗。

　　这一按病种付费的支付改革思路，在此前2.0阶段已取得阶段性成效。

　　据江西省吉安市医保局局长曹蕾介绍，截至目前，该市地方性的基层病种目录已调整至134个，并对基层病种落实“同城同病同支付”。在这一激励政策下，该市90%以上的基层病种住院病人均由二级及以下医疗机构收治。今年上半年，该市基层病种结算的病例数占比较2024年提升了14.82%。

　　深圳近几年同样针对地方上遴选出的基层病种和中医优势病种实施“同病同付”。深圳医保局副局长彭婧婷表示，在当地1200万参保人中，目前“每三名参保人中就有2名主动选择基层就医。”

　　对于国家版医保“基层病种”的落地，一名南方某地乡镇卫生院负责人在接受第一财经采访时认为，因地制宜仍然关键。此外，还需与其他医改政策做好衔接。

　　他举例称，尽管医保“基层病种”已剔除合并症、并发症等复杂情况，但基层接收保守住院治疗的以老年患者为主，近年来各地又普遍增设康复病床，患者住院周期普遍偏长。在此背景下，医保“基层病种”落地过程中，需警惕一、二级医院出现“分解住院”“推诿患者”等违规行为，并着力加强病案编码员队伍建设。同时，各地应结合临床实际，进一步做好按病种付费下的“基层病种”目录与康复期按床日付费病种目录的衔接，完善对基层医疗机构的补偿机制，确保政策平稳实施。

　　第一财经了解到，医保“基层病种”目录为国家推荐使用，已保留了因地制宜空间。各省、各统筹地区可依据本地基层实际能力、疾病谱特征和历史数据，划定自己的基层病种范围，确定支付标准和执行节奏。

　　另据国家医保局、国家发展改革委和国家卫健委于今年3月发布的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，动态优化调整按病种付费分组方案，充分考虑适宜基层开展服务的慢性病、常见病及特色科室诊疗实际，科学论证遴选适合基层医疗卫生机构诊治的病种，鼓励将常见病、慢性病、康复期病种优先纳入。

　　同时，加快实现以省为单位统一规范基层病种范围，立足医保基金承受能力，做好与医疗服务价格的协同联动，合理确定基层病种支付标准，基于历史数据和基层服务提供，实行统筹区内不同等级医疗机构同病同付。

　　两份“基层病种”和而不同

　　在医保“基层病种”即将问世的同时，卫健体系下的新版“基层机构推荐病种”也呼之欲出。

　　据胡同宇透露，国家卫健委正在开展2026年版城乡基层医疗卫生机构医疗服务能力相关标准的修订工作，初步厘定140多个“基层机构推荐病种”。

　　两份“病种”，和而不同。

　　医保体系下的“基层病种”主要针对住院病例，本质上是一种医保支付管理工具。同时，在国家医保局划定的统一“参考系”下，各医保统筹区可以依据地方实际划定各地基层病种范畴；而卫健体系下的“基层病种”则聚焦提升全国基层医疗服务能力和质量的同质化水平，包括门诊、住院病例。

　　鉴于参保群众选择在哪一级医疗机构就医，属于个人就医选择权，不因医保基层病种而受限。所以，唯有实质性提升基层医疗的服务能力和质量，才能消除患者下沉的后顾之忧，医保支付杠杆才能真正发挥作用。

　　事实上，两份“病种”的缘分来得更早。

　　应亚珍介绍，早在此次医保“基层病种”遴选时，就已充分参考了卫健体系下的“基层机构推荐病种”，以评估相关病种基层服务能力的适配度。

　　“据估算，两份病种重合度超过50%。”胡同宇补充提到。

　　不过，胡同宇同时认为，医保“基层病种”概念的提出，并不意味着基层医院需要盲目追求住院和手术业务。

　　“国家支持基层发展的政策侧重点各有不同，利好政策越多，越要保持清醒的定位认知。各地落地医保‘基层病种’时，应结合当地实际。”胡同宇表示。