上海
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，以下问答整理了关于本市职工医保待遇的常见问题，助您快速读懂政策要点，保障自身权益。
1
本市职工基本医疗保险年度如何设定？
答
本市职工医保年度为当年7月1日至次年6月30日。个人医疗账户的资金计入数额、统筹基金起付标准和最高支付限额、门急诊自负段标准等，均按一个医保年度计算。
2
职工基本医疗保险在职人员门急诊医保待遇如何设定？
答
2025医保年度，在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（500元）；超过门急诊自负段标准部分，按下列规定支付：
（1）在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80％；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付75％；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付70％。
（2）职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，门急诊、门诊大病、家庭病床以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（2025年为65万元）的部分，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
（3）在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
3
职工基本医疗保险在职人员住院（急诊观察室）医保待遇如何设定？
答
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准（1500元）。在职职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
4
职工基本医疗保险退休人员门急诊医保待遇如何设定？
答
2025医保年度，退休人员一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付：
（1）2000年12月31日前已办理退休手续的人员，门急诊自负段标准为200元，在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付90％；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付85%；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80%；
（2）2001年1月1日后办理退休手续的人员，门急诊自负段标准为300元，在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付85%；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80%；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付75%。
（3）退休人员发生的门急诊自负段的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
5
职工基本医疗保险退休人员住院（急诊观察室）医保待遇如何设定？
答
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准（2000年12月31日前退休为700元，2001年1月1日后退休为1200元）。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
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通讯员：陈海燕
编辑：孙宇瑶
资料：宝山医保
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