黑龙江
前几篇文章，我们跟随刘渡舟先生逐一剖析了水饮之邪如何引发心悸、眩晕、浮肿、癫痫和咳嗽。从“水心病”到“水痫”再到“水咳”，水邪几乎无所不到，而针对“水咳”寒饮射肺之证，刘老隆重推出了小青龙汤。
这的确是一张治疗寒饮咳喘的“王牌”方剂，然而，刘老在赞誉其效的同时，也以严谨的临证案例告诫后学：小青龙汤是一员猛将，善用其锋，更要懂得善谋其后的道理。
这位张姓患者，年约四十，是一位工人，却被咳喘折磨了十余年。
他四处求医，服用了数百帖中药均无显效，最后只能靠西药“百喘朋”勉强维持。刘老诊其脉弦，这是饮邪内停的典型脉象；看其舌苔水滑，是水湿上泛之征；再望其面色发黑，这是“水色”，为寒饮内伏、阳气不荣于面的表现。三个指征都明确指向了寒饮内伏、上射于肺的病机，正是小青龙汤的适应症。
刘老令其服用两剂小青龙汤，咳喘症状便减轻了大半。这正是小青龙汤温散寒饮、宣肺平喘的强大功效之体现。麻黄桂枝宣散外寒与内饮，干姜细辛温化沉寒痼冷，半夏燥湿化痰，五味子白芍敛肺降气，整张方子如同一位冲锋陷阵的猛将，迅速击溃了盘踞在肺中的水寒之邪。然而，刘老并未让小青龙汤长期服用，而是果断在取得初步胜利后撤换主力。
接下来，刘老转用了苓桂杏甘汤，并在此方基础上加用了干姜和五味子。这个调整大有深意。刘老在此处引用了清代名医叶天士的用药经验。
叶天士在《临证指南医案》中治疗咳喘，有两张方子，一张用麻黄而不用细辛，另一张则用细辛而不用麻黄。
叶氏将麻黄与细辛分而用之，正是为了避免两味辛散峻烈之药同用，以防发散太过，耗伤人体正气和津液。
刘老深受启发，强调自己只在咳喘急迫之时才使用小青龙汤全方。一旦病情缓解，即改用以苓桂剂为主的方剂进行温化调养。这并非简单的换方，而是一种战略上的“攻守转换”。小青龙汤是“攻坚”的，药性峻猛，不宜久服；而苓桂剂则是“善后”的，药性温和，重在温阳化气，从内部慢慢消除残余的水饮之邪。
这里所说的“苓桂剂”，是以苓桂术甘汤为代表的一系列加减方。刘老认为，这些方子完全符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨。更妙的是，在苓桂剂的基础上，再加入仲景治疗寒饮惯用的干姜、细辛、五味子三味药，便能治疗小青龙汤所不及的一些顽固或慢性的寒痰冷饮疾患。干姜与细辛之辛温，可温散肺胃之水寒；五味子之酸收，可敛降上逆之肺气。一散一收之间，正邪兼顾，既驱邪外出，又不致正气涣散。
再加上茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，白术运化水湿，甘草顾护中焦，与攻坚的小青龙汤可谓相得益彰。
刘老的这套治疗策略，可以形象地概括为“剿抚相兼”。
在急性发作期，使用小青龙汤“冲锋陷阵”，迅速平定咳喘，这是“剿”。
在缓解期，换用苓桂剂加干姜、细辛、五味子“抚”养正气，温化残邪，确保疗效持久且不复发。
这种有始有终、井然有序的治疗思路，避免了“败兵穷追”或“无的放矢”的弊端，确保了治疗的安全与彻底。
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