上海
从细枝末节中探寻到患者隐匿的病情，同步关注其病情变化，再循序渐进地用自己的方法让他们“遵医嘱”……如今，社区里的家庭医生早已不再“只完成开药环节”，而是既能常态化开展慢病健康宣教，又能凭借专业能力跟踪患者病情进展，最终帮着患者控制、治愈疾病的“健康守门人”。本次“宁”医微光的主角，是江苏街道社区卫生服务中心副主任医师季一薇，来听听她和患者的故事。
陆老伯是季一薇的老病人。他患有高血压，每两个月都要到季医生的门诊开药。
一年前的一次门诊中，季一薇发现陆老伯有些气喘，而这症状以前从未出现过。她再核对陆老伯的用药单，发现其中多出了几种治疗冠心病的药物。经仔细询问后才得知，陆老伯在一个半月前接受了心脏支架手术。
“手术后您跟进做过心脏康复吗？”
“为啥要做康复？手术做完就结束了啊。”
“心脏康复不只是做运动，而是一个包含了药物调整、生化指标监测、饮食指导的个体化方案，对您控制病情和提高生活质量都有好处。”
“那我就试试看吧……”
针对陆老伯的情况，季一薇为他制定了个性化心脏康复方案。耐心讲解每种药物的作用，消除他的用药顾虑，督促其规律服药；饮食上指导他低盐低脂、巧用香料调味，循序渐进地改掉重口味；根据他的体能，制定阶梯式运动计划，同时持续做好心理疏导和定期指标复查。
然而，陆老伯虽然嘴上答应，说会按季一薇制定的方案认真执行，实际落实却打了折扣，尤其是运动康复方面。
“每次复诊问他运动情况，他总说做了，但看体能状态就知道没达标。”面对陆老伯的懈怠，季一薇想出了一个办法：每周不定时打电话、发微信，督促他日常运动打卡。在这份主动监督下，陆老伯的运动量逐渐达标了。
就这样坚持了3个月，再次复查生化指标时，陆老伯的多项指标均降到了目标范围内，气喘也明显好转。又经过一年的持续共管，陆老伯不仅规律服药、坚持锻炼，还成功戒掉了烟酒，胸闷心慌症状基本消失，各项指标长期稳定。
如今，江苏街道社区卫生服务中心社区心脏康复工作已不再是某一个人的单打独斗。从上级医院的专家定期下沉社区指导、双向转诊，到中心开设的糖尿病、心血管、高血压等全专门诊，再到居民在社区康复中心接受规范治疗，社区心脏康复工作已经形成了分级诊疗的闭环。
看着陆老伯以及和他一样的居民们的治疗依从性越来越高，状态越来越好，季一薇打心底里开心。“看着越来越多的患者信任我们，看着他们一步步找回健康、露出笑脸，所有付出都很值得。”季一薇说，她也相信，社区心脏康复这条路会越走越宽，帮助到越来越多的辖区居民。
记者：赵 立、郇馥榕（实习）
编辑：毕扬静、黄丹琳（见习）
责编：高 琴
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