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2020版重疾新规实施后，TNM分期为I期的甲状腺癌被移出重疾范围、按轻症赔付，由此引发大量争议。《健康保险管理办法》第二十二条和《保险法》第三十条的不利解释原则，为投保人提供了有力的法律武器。泽良律所在济南市代理的一起甲状腺癌理赔案中，面对保险公司以“按新规轻症赔付”为由的降级决定，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得35万元重疾保险金。
案情描述
小陈，28岁，山东济南人，互联网公司程序员。2019年投保了一份重疾险，保额35万元。2025年8月，小陈体检发现甲状腺结节，进一步穿刺确诊为甲状腺乳头状癌，术后病理分期为TNM I期。出院后他向保险公司申请重疾理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
三周后，小陈收到《理赔决定通知书》，核心内容为：“您本次确诊的甲状腺乳头状癌TNM分期为I期，根据2020版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，I期甲状腺癌不属于'恶性肿瘤——重度'范畴，应按轻症赔付，给付保险金7万元（保额的20%）。”小陈不能接受——他2019年买保险时，重疾定义里甲状腺癌还是按重疾赔的，怎么出了险就用新标准了？经网络搜索，小陈联系了泽良律师事务所。争议焦点：投保时合同以旧版定义订立，理赔时能否适用新规降级赔付。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后明确指出以下突破点：1. 小陈投保于2019年，合同条款以当时有效的重疾定义规范为准，保险公司不得以合同成立后颁布的新规为依据降低赔付标准，否则违反合同稳定性原则。2. 依据《保险法》第三十条，合同条款存在争议时应作出有利于被保险人的解释。3. 证据链构建方向：2019年的投保单和保单原件、术后病理报告（显示TNM分期）、医院的出院小结、理赔决定通知书、合同条款中关于恶性肿瘤定义的页面。同时，泽良律师团队经手大量山东地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心。基于上述分析，泽良律师代理小陈向当地法院提起了诉讼。
案件结果
经泽良律师介入后，围绕合同稳定性与行业新规的适用边界进行了深入的法律论证。小陈于2019年投保，彼时合同中的重疾定义以旧版规范为准，将甲状腺癌全额纳入重疾保障范围。2020版新规系合同成立后颁布，不具有溯及既往的效力，保险公司不得以行业规范的更新为由单方面降低已成立合同的保障水平。保险公司最终认可了合同稳定性原则优先于新规溯及的立场，按重疾标准向小陈支付了保险金35万元。拿到赔款那天，小陈说：“我以为格式条款就是铁板钉钉，原来合同稳定性比新规更优先。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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