陕西
近日，市第二人民医院医保结算窗口，工作人员登录“医保全链条审核质控系统”为住院患者办理出院。鼠标轻点，8秒钟完成全部住院费用自动筛查，核验通过后一键办结结算，高效流畅的操作，已是医院医保业务的日常。
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”。过去医保监管多依靠事后核查，人工逐项核对一笔住院结算往往耗时半小时以上，不仅效率低下，还容易出现疏漏。市第二人民医院年均医保基金使用规模接近2500万元，大量审核任务让人力监管不堪重负。外购商用审核系统动辄上百万元，又存在规则适配不足，难以贴合基层医疗机构实际。
难题面前，区医保局依托“火种计划”青年理论学习小组，联动医院业务骨干，立足基层需求自主攻关，零成本建成适配医院内网的“医保全链条审核质控系统”。
“政策规则直接嵌入系统，不符合要求的报销直接卡住。” 参与系统研发的区医保基金管理中心副主任张璞介绍，以精氨酸谷氨酸注射液为例，该药品仅限肝性脑病患者医保报销，倘若病历没有对应诊断，系统便自动判定为自费，从源头杜绝违规报销。
研发团队把国家、省、市、区四级医保政策，以及历年督查发现的典型问题逐条拆解转译，搭建起包含1200余条校验规则的智能运算内核，涵盖限定适应症药品报销、跨资质执业开方、重复及超标准收费、过度诊疗等场景。系统部署于医院内网，采用“物理隔离+密钥授权”双重防护，兼容多类型主流数据库，为后续全区定点医疗机构一体化统筹管理打下基础。
对标国家医保局“事前提醒、事中审核、事后监管”框架，系统搭建三道技防模块。事前源头拦截，覆盖门诊、处方、药品场景，单笔核验仅需5秒，对超量购药、不合规处方实时预警拦截；事中结算筛查，出院环节调取全部费用明细，千余条规则同步校验，发现问题当场整改，最快8秒即可完成结算；事后复盘自查，15分钟就能完成两年历史医疗数据筛查，按周期自动生成风险报告，实现科室、医师、患者三级精准预警。
“这套系统如同给医院装上一双‘智能眼睛’。” 市第二人民医院院长亢西深有感触。系统投用之后，医院变被动迎检为主动管控，依托预警提示即时纠治诊疗收费问题，彻底扭转以往“怕被查”的管理心态。医保监管也从过去抽样抽查升级为全流程全覆盖，风险隐患化解在发生之初，监管重心实现从事后追责向事前预防转变。
“以前看病，总担心多开检查、滥开药品，现在系统实时把关，不该报销的不会开，就医心里更踏实。” 前来就诊的患者张芝云道出切身感受。
数据印证改革成效：系统自4月20日在汉中市第二人民医院试点上线以来，已累计核验住院患者1486人次，涉及医疗费用918.99万元、医保基金545.91万元，违规金额下降86.33%，实现零成本建设、全流程风险拦截，医院、医保、患者三方共赢。
据了解，汉台区将以此为起点，由单点试点向全域覆盖推进，年内全力完成两家公立医院系统部署，并把监管触角延伸至零售药店，逐步构建起“医院 + 药店”一体化医保智能监管新格局，牢牢守护群众的医保“救命钱”。（记者 黄扣） （声明：汉台融媒原创稿件，转载请注明来源。）
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