家医签约案例丨智慧赋能破壁垒 全周期服务暖民心

供稿单位：河南省郑州高新技术产业开发区沟赵社区卫生服务中心

作者：王连军 王大永 骆卢佳

郑州高新技术产业开发区沟赵社区卫生服务中心所在辖区人口稠密，老龄化程度持续加深，慢性病患病率逐年攀升。辖区常住人口中，65岁以上老年人占比逐年增高，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者基数庞大，健康管理需求日益迫切。面对庞大的服务人群与有限的服务能力之间的矛盾，中心以“智慧医疗体建设”为突破口，重新梳理服务流程、整合数据资源、重构团队模式，尝试在数字化浪潮中为家庭医生签约服务探索新路径。

经过系统性的探索与实践，中心逐步形成了一套覆盖全周期、贯穿全流程的智慧家医服务体系。当数据多跑路、服务全贯通、资源沉下去，“家门口的健康守护”便从愿景照进了现实。

一、困局溯源：家医服务曾遇两大瓶颈

家庭医生签约服务推进初期，沟赵社区卫生服务中心与多数基层机构一样，深陷发展瓶颈，服务供给与群众需求之间存在明显落差。

（一）医防“两张皮”，签约履约浮于表面。公共卫生服务与临床诊疗长期分线运行，公卫人员侧重档案登记、随访统计，临床医生专注门诊接诊，双方业务不联动、数据不共享。临床医生日常诊疗任务繁重，参与签约随访、入户服务的动力不足；公卫人员缺乏临床专业支撑，面对慢病指标波动、用药调整等问题难以给出精准指导。不少居民签约后“签而不约、约而不访”；同一位慢病患者的门诊记录、随访数据、体检结果分散在不同台账中，医生无法完整掌握病情全貌，精准健康管理无从谈起。

（二）信息“孤岛化”，服务效率普遍偏低。诊疗、检验、公卫各系统各自独立，无法互通。接诊时，医生无法快速掌握居民完整的健康画像，信息需在多个模块间反复切换；居民一次体检就要面对手写登记、纸质存档等繁琐流程，复诊调药还得带上纸质报告往返奔波。就医流程冗长，获得感大打折扣。

面对群众健康需求升级与服务能力不足的矛盾，中心确立了“以智慧化破壁垒、以融合化提效能”的改革方向，全力打造全周期、一站式、有温度的家庭医生签约服务新体系。

二、系统变革：五大举措重构智慧家医模式

中心坚持“数据多跑路、群众少跑腿、服务沉到底”，以打通信息孤岛、打破岗位壁垒为先导，进而对签约、就医、居家场景进行流程再造，最后引入健康积分和智慧健康小屋。五大举措层层递进，从根源上破解传统家医服务痛点。

（一）打通信息孤岛，筑牢一体化智慧底座

中心搭建一体化医疗智能体平台，将公共卫生、检验检查、健康档案等核心业务整合到同一系统，实现同平台操作、同数据管理。慢病随访、体检结果、用药记录统一归集、实时更新，形成完整连续的健康数据链。同时向签约居民开放线上家庭医生咨询服务，居民通过移动端即可随时查阅报告、接收提醒，无需专程到院调取纸质资料,就医体验和服务可及性得到有效改善。

在数据贯通的基础上，中心进一步挖掘数据应用价值。依托大数据分析能力，平台可对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病患者，以及老年群体、心脑血管高危人群进行自动健康风险筛查，对指标异常、控制不佳的重点人群自动生成预警清单，推送至对应家庭医生跟进处置。从“人工翻档案、被动等患者”变为“数据自动找人、主动干预预防”，服务重心向“治未病”前移。

（二）打破岗位壁垒，打造名片式家医团队

中心推行“全院临床皆为公卫人员”的工作理念，打破临床与公卫的岗位边界，将全体医护人员全部纳入家庭医生签约服务体系，实现全员参与、全员履约。

按照辖区社区网格划分，中心组建32支固定家庭医生团队，每支团队对应固定服务片区，由“医生＋护士＋公卫人员+N”共同组成。各社区公示栏、小区单元门口均张贴团队信息，清晰标注成员姓名、联系方式、固定服务时段，让居民清楚“健康问题找谁、怎么找到人”。

居民完成签约后，由对应家庭医生团队全程负责其健康管理，从日常诊疗、慢病随访到体检评估、健康指导一管到底。医生熟悉居民病史、用药习惯与生活特点，真正实现“一次签约、长期负责、全程服务”。

服务不仅有线下“面对面”，更有线上“键对键”。32支家庭医生团队各建有企业微信群，居民可以随时咨询健康问题、获取用药指导、接收复查提醒，家庭医生团队轮流值守，及时回应。一位孕中期居民曾在群里询问咳嗽用药，不到两分钟便收到了家庭医生的专业回复。“小事群里问、大事有方向”，家庭医生不仅“找得到”，更“叫得应”。

久而久之，固定的服务团队、熟悉的医患关系、随时在线的沟通渠道，形成了居民口口相传的“名片式”家庭医生品牌。

（三）再造服务流程，实现一站式闭环服务

中心围绕居民办事全链条，对签约、就医、家庭病房三大场景进行流程再造，整合服务空间、删减重复环节，让居民少折返、少等候、好办事。

签约一站式：设立家庭医生签约专属服务区，配备专职签约专员，推行 “一窗受理、一次办结”。居民只需携带身份证或通过人脸识别，即可在一个窗口完成信息登记、协议签署、档案建立、服务包咨询等全部事项，全程无需多窗口辗转。针对老年居民，专员会逐条讲解签约权益与服务内容，让居民充分了解签约权益。

就医一站式：设立一站式服务台负责精准分诊，同时打造独立的慢病管理中心，整合登记分诊、基础检测、专科诊疗、用药指导等功能。慢病患者进入中心后，可在同一区域完成全部就诊环节，实现“零折返”。区域内配备智能血压计、血糖仪、体脂秤等设备，检测数据自动上传至健康档案，医生接诊时可直接调取诊前数据与历史病历，精准开展诊疗。诊疗结束后，系统自动生成个性化健康报告，通过AI辅助解读异常指标，给出饮食、运动干预建议。

居家一站式：中心以家庭病房为抓手，将诊疗护理服务延伸至患者家中。针对常年卧病在床、行动不便的老人，组建由全科医生、专科护士、公卫人员、康复治疗师组成的上门服务团队，提供床旁体检、专科巡诊、用药指导、护理操作等全链条服务。同时联动中医科、康复科，将理疗、康复训练送进家门。

辖区内一位常年卧病在床的老人，以往看病、换尿管需家属往返多个科室。建立家庭病床后，专属家医团队统一负责：医生上门评估病情、护士上门护理、公卫人员更新档案、中医康复师上门理疗。一支团队统筹全部需求，初步实现了“一人一团队、治疗在家中、住院不奔波”。

（四）重塑体检体验，全流程智能化提质增效

以往社区老年人体检常面临登记繁琐、排队时间长、报告领取慢等问题，不少居民因怕麻烦不愿参与。依托一体化智慧平台，中心打造了全流程智能化公卫体检体系，显著改善了居民体检体验。

家住辖区的张大爷往年对年度体检总有些抵触，觉得“填表麻烦、排队久、拿报告等待时间长”。今年在家医团队的提醒下，他再次来到中心，全程体验截然不同。

刚走进体检区，工作人员引导他在智能终端刷身份证，系统瞬间调取了他的电子健康档案，几秒钟便生成专属体检码，全程不用手写一张登记表。拿着体检码，张大爷依次完成采血、心电图、腹部 B 超、DR、内外科检查等项目。每个检测点位的设备都已联网，血压、血糖、影像等数据自动采集、实时上传至个人健康档案，无需人工抄写、反复核对。

院内体检提速的同时，中心将服务向社区延伸。针对高龄、独居、行动不便的老人，组建移动体检服务队，定期进小区开展“签约有感·移动式体检”服务。检测数据通过移动终端实时上传，与中心平台无缝对接。报告出具后，统一送至社区定点处，居民下楼即可领取；对行动不便的高龄老人，家医团队送报告上门，当面解读。一位家属感慨：“没想到咱们社区医院的服务能做到这份上。”老年居民真正实现了“下楼即检、现场解读、报告到手”，打通了健康体检的“最后一百米”。

（五）激活主动健康，积分与小屋双向发力

为引导居民从“被动接受服务”转向“主动管理健康”，中心上线健康积分激励模块。居民参与年度体检、慢病随访、健康知识讲座、疫苗接种等健康行为，均可累计相应积分，积分可兑换什么？从跳绳、水杯等日常用品，到体重秤等健康管理工具，再到个性化健康服务包——“做好自己的健康第一责任人，还能攒积分换实惠”，看得见的回报让越来越多的居民主动参与健康管理。正向激励机制下，居民的健康意识悄然转变，参与度稳步提升。

在慢病闭环管理方面，中心同步上线智能随访系统，按病情分级自动推送用药提醒、复查通知与生活方式干预建议；家庭医生可通过线上渠道与患者随时沟通，解答疑问、调整干预方案，形成“筛查—监测—诊疗—随访”的完整管理闭环。

与此同时，中心在社区布局智慧健康小屋，配备专业健康体检一体机。居民凭身份证即可完成血压、血糖、体温、身高体重、胆固醇、尿酸等基础检测，结果当场出具，数据同步至电子健康档案。小屋同步承接慢病随访、用药指导、健康宣教，与年度集中体检形成“日常+集中”的互补格局，让慢病管理更贴近居民生活。

三、成效跃升：智慧赋能实现多方共赢

过去“公卫只管建档、临床只管看病”的隔阂被打破了，信息孤岛也被连通了——这些后台的变化，居民不一定看得见，但他们最先感受到的是：不用等了。

先看一组时间账：过去体检报告需3至7天才能拿到，如今缩短至1至2天，电子报告先行推送手机端，纸质报告可到社区定点处领取。时间成本的压缩，只是效率跃升的一个缩影。居民打开手机就能查询档案、咨询医生，慢病规范管理覆盖面大幅扩展，不少患者血压、血糖达标情况明显改善，重点人群的健康底板更加稳固。

移动式体检与健康小屋双向联动，老年人体检参与率明显提升。许多因行动不便多年未检的老人，如今在家门口就能享受到规范化体检与持续健康管理,真正实现了“体检在门口、健康管到家”。家住紫兰苑社区的七旬老人说：“以前体检要坐好几站公交，排队大半天，今年医生把设备搬到了小区里，我下楼就能查，报告当场看懂，还教会我怎么注意饮食，太方便了。”

更直观的变化体现在居民的认可和信赖上。以往提起家庭医生签约，居民可能觉得“不过就是签个名字”，如今，签约家庭医生成了越来越多居民的主动选择。一位患糖尿病多年的老伯感叹：“现在家庭医生比我自己还清楚我的血糖变化，一到复查时间就提醒，报告出来就给我讲，特别安心。”还有独居老人因家庭医生团队定期上门探视，不仅身体状况稳定了，精神状态也开朗了许多。从“要我签约”到“我要签约”，居民用行动投出了信任票，家庭医生成了他们身边贴心的健康守门人。

四、启示与展望：智慧家医建设的五把钥匙

沟赵社区卫生服务中心的实践表明，推动家庭医生签约服务从“有”向“优”的跨越，关键在于以下五个方面的系统发力：

一是软硬件协同是根基。平台建设不能停留在买设备、装系统，必须让居民健康数据在不同业务场景中无缝流转。

二是团队激活是关键。打破临床与公卫的岗位壁垒，建固定、可及的家医团队，让居民“认得人、找得到、信得过”。

三是流程再造是核心。从签约、体检到慢病管理，全流程简化整合，减少居民折返和等待，让有限资源释放更大价值。

四是评价闭环是保障。建立诉求收集、处置、反馈、改进的正循环机制，将居民口碑转化为改进动力，实现“民有所呼、我有所应”。

五是资源融合是根本。将临床特色科室、个性化服务包与签约服务深度融合，以实实在在的诊疗能力赢得居民长期信任。

当智慧的温度通过一次次上门、一条条提醒、一份份送到手边的报告传递到居民心中，"暖民心"便不再是口号，而成为下楼就能体检、当场就看懂报告、在家就等到医生的日常。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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