北京
来源：CCTV今日说法
一张诊断书
压在心口像化不开的冰
生重病拿不到赔偿
以后的日子该咋过......
一纸病理报告
给人当头一棒
2017年1月，李某在保险公司线上投保了一份重大疾病保险，基本保险金额10万元。合同约定在第二个及以后的所有保单年度中，保险金额翻倍为20万元。
2025年8月末，李某在体检中发现左肾占位。在之后的几天里，李某做了增强CT检查，被提示“左肾占位，考虑肾癌可能性大”。后来他在中山大学附属肿瘤医院接受左肾部分切除术。直到2025年9月18日，李某正式被组织病理报告确诊为透明细胞性肾细胞癌（下称肾癌）。出院后，李某先后于2025年的9月24日、10月16日两次在医院的App上申请邮寄病历资料。收到完整病历后，他于2025年10月22日向保险公司报案，此时距离组织病理报告确诊肾癌已过去34天。
2025年11月21日，保险公司出具《理赔决定通知书》，以李某“未在知道保险事故发生之日起10日内通知”为由，拒绝赔付20万元重大疾病保险金。
李某认为，自己并非故意拖延，而是需要等医院出具完整病历资料后才能申请理赔，保险公司不应以此为由拒赔。双方协商未果，李某将保险公司诉至四川天府新区人民法院（四川自由贸易试验区人民法院）。
法院：患者并非故意
保险公司应当赔付
四川天府新区人民法院（四川自由贸易试验区人民法院）经审理认为，本案的争议焦点在于：李某迟延通知保险事故，是否构成保险公司拒绝赔付的合法理由。
法院查明，李某在2025年9月做手术，2025年10月22日通知保险公司，确实晚于合同约定的“10日内通知”。但李某对此作出了合理说明：其出院时无完整病历资料，医院在病理报告出具后需经审核、归档，之后才能在系统上申请邮寄，申请后还需再次审核方可邮寄。李某系收到医院邮寄的完整病历资料后及时通知了保险公司。
法院认为，李某的行为不属于故意或者因重大过失未及时通知的情形，且其迟延通知并未致使保险公司对于保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。保险公司亦认可李某所患疾病属于合同约定的重大疾病。据此，法院判决保险公司向李某支付重大疾病保险金20万元，返还确诊后多缴纳的保费2975.37元。
保险公司不服一审判决，提起上诉。成渝金融法院经审理认为，李某已就迟延通知作出合理说明，不存在故意或者因重大过失，且其提交的病历资料足以证明保险事故的性质、原因、损失程度，未及时通知并未使保险事故难以确定。遂判决驳回上诉，维持原判。
法官：免责有条件
意外发生先报案
及时通知是法定义务，免责也有一定条件。《保险法》规定，迟延通知有正当理由的，不构成“故意或重大过失”。
本案中，李某从9月18日确诊为肾癌，到10月22日正式报案，间隔约34天。表面上看确实超过了合同约定的10日。但法院查明，李某并非故意拖延。他需要等待医院出具完整的病理报告和病历资料后才能申请理赔，而医院出具病理报告需要时间，申请邮寄病历也需要时间。李某两次在App上申请邮寄病历，收到完整资料后即向保险公司报案。李某的迟延通知有合理理由，不属于故意或者因重大过失未及时通知。
购买保险后，一旦发生保险事故，应当尽快通知保险公司。但如果因客观原因，如等待医院出具完整病历、等待司法鉴定结果等，导致无法及时报案的，消费者要保留好所有病历资料和沟通记录，以备争议发生时作为证据使用。
文章来源：公众号@天府新区法院 四川自贸区法院
图片来源：视觉中国
监制 | 谭义勇
制片人 | 王宝卿
主编 | 王秀敏
编辑 | 黎意 王靓
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