家医签约案例丨从“红船”出发，到“万家”落脚

供稿单位：上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心

作者：丁莉瑾、田雨晨、李梦依

为贯彻《关于进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》的相关要求，上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心在区卫健委的指导下，依托区域紧密型医联体与社区专科医联体平台，基于“两个朋友”医患关系，创新构建 “签一家，成万家”的新型家庭医生签约服务模式，即社区居民和家庭医生、家庭医生和二三级医院的专科医生都成为朋友、成为家人，两端双向奔赴，实现“签约一个家庭，温暖一户人家，辐射千家万户”。当前，已有超30位下沉专家成为中心的签约居民，不仅让传统的“医患关系”得以进一步升华为“家人式”的健康守护，更有效提升了基层医疗服务的吸引力与居民健康获得感，多次为市、区级媒体报道。

一、机构介绍

上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心位于打浦桥商圈，隶属黄浦区卫健委，2024年5月正式挂牌为上海首家社区医院，并成为全国首家纳入普惠型商业保险的定点社区医院。2022、2025年分别取得上海市公立医疗机构病人满意度调查社区卫生第一。

中心以“打浦驿心人文九品”为文化引领，以“887365”延时服务为理念，为社区居民提供连续、高效、便捷的就医体验，致力于打造全中国最有温度的社区医院。中心占地8324㎡，开设有全科、中医科、康复科、口腔科、外科、放射科（CT、DR）、预防保健等科室，设置2个病区，开放床位100张，下设4个社区卫生服务站，对1.59km²的服务区域实行网格化管理，其中日月光服务站荣获中医药特色巡诊社区卫生服务站验收等级优秀，并打造全国首家进驻商务楼宇的健康书房。中心拥有市内首批社区康复中心、慢性病健康管理支持中心、社区护理中心、牵手复旦大学附属眼耳鼻喉科医院打造全国首个从三甲医院到社区医院的低空物流配送、全市首家区域眼科影像会诊平台为社区居民提供全程全生命周期的健康管理。

近年来，中心优秀的中青年业务骨干脱颖而出，培养了“90后”上海市十佳家庭医生及7位上海市“医苑新星”青年医学人才，共有14位社区医务工作者荣获上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划优秀结业学员，其中打浦3位全科医师获此殊荣。

二、问题分析

家庭医生制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，也是实现“健康中国2030”战略目标的关键支撑。 2023年4月，在《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》中曾明确提出，要推进分级诊疗、做实家庭医生签约服务，至2025年达到上海市常住居民签约覆盖率45%、社区门诊量占全市门诊总量40%以上的目标。但在实际开展过程中，基层医疗机构普遍存在部分签约居民的实际获得感不强的问题，签约居民在“1+1+1”签约医疗机构就诊的比例为72%，仍有近三成签约居民未形成定向就诊习惯。同时，社区下沉专家多采取短期坐诊，缺乏与家庭医生的深度协作机制，且传统医患关系以“诊疗—被诊疗”为主，持续性的情感联结较低，社区全科医生的诊疗能力、慢病管理能力等仍与上级医疗机构存在一定差距，居民对于其信任感不足。

三、方案设计与实施过程

（一）设计理念与目标

中心基于黄浦区卫健委所提出的“两个朋友”医患关系新模式，依托黄浦区社区专科医联体与区域紧密型医联体平台，延伸打造“签一家，成万家”的新型家庭医生签约模式，即：社区居民和家庭医生、家庭医生和二三级医院的专科医生都成为朋友、成为家人，两端双向奔赴，实现“签约一个家庭，温暖一户人家，辐射千家万户”的目标。

（二）核心机制

首先，中心积极推进“两个朋友”医患模式，以家庭医生签约服务为纽带，一方联结患者居民，通过签约建档、定期随访、健康管理、主动关怀等路径，建立长期稳定的“医-患”朋友关系；一方联结上级医疗机构专家，通过专家下沉、全专联合门诊、带教结对、双向转诊等，形成有力的专业后援，实现“专科-全科”的朋友关系，依托医联体实现检查检验结果互认和远程会诊，让社区服务达到“三甲同质”的水平。

在此基础上，实现“万家签约”三层递进：首层以家庭为单位签约，打造覆盖全人群全生命周期的健康管理；第二层通过延时门诊、家床上门、主动随访等有温度的服务，让居民切实感受到“家人式”关怀；第三层依托口碑传播和示范效应，带动更多居民主动签约，最终形成“万家”规模。

（三）实施过程

1. 让优质资源“触手可及”

中心聚焦区域优质医疗聚集的特征，引入近20家二三级医疗机构优势专科、近60位专家“大咖”下沉，在社区开设了30余种全专联合门诊，持续推进“三中心三诊室”建设，牵手复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，打造全国首个从三甲医院到社区医院的低空物流配送与全市首家区域眼科影像会诊平台，探索形成“防、治、康、管”一体化社区健康服务体系，让“可靠的医生朋友”得以化为“近亲”，令同质化的诊疗服务得以成为融入社区血脉的“家常守护”。如今，中心日均门诊量逾1200人次，单日峰值突破2100人次。

2. 让家人式守护“更有底气”

中心依托中山医院全科医学科祝墡珠教授团队与黄浦区全科师资培养项目，与中山医院全科医学科建立了深度“传帮带”培育模式，携手中山医院全科医学科副主任医师杨华开设带教门诊，以专业赋能与“院校社”协同，加快提升社区全科医生的诊疗能力、慢病管理能力、医患沟通能力，在系统化培育体系的支撑下，令“健康守门人”更能转身为“健康家人”，助力其以扎实的专业功底与细致的服务，稳稳接住每一份沉甸甸的托付。

3. 让健康声音“变成家常叮咛”

中心以“人人都是科普宣传员”为传播理念，在“基层发声、专家认证、全域传播”的理念下，构建1+X科普传播机制，打造跨次元科普品牌与多学科协同科普系列，以微信公众号与“打浦慧医疗”为主阵地，逐步拓展至抖音、B站、微博、小红书等主流媒体平台，让健康知识得以从深晦的专业术语转化为家常式的暖心叮咛，让每一位科普官都成为居民身边“懂健康的邻居、讲常识的家人”。

4. 让万家共融“跨语言、跨国界”

中心立足辖区居民的实际需求，打造“887365”延时服务品牌，以“白加黑”的陪伴，让时间不再成为健康的阻碍；设立进驻功能楼宇的日月光社区卫生服务站，以及深入企业的家庭医生工作室，探索多元化的下沉服务模式，让“看病”成为触手可及的日常；探索宠物疗愈在社区的实践，打造多语言公共服务体系，积极构建“无障碍”的国际化健康桥梁。从“本地扎根”到“多元共融”，从“守门人”到“家里人”，中心正着力以健康为名的“家人式”奔赴让每一位居民，无论年龄、职业、语言、国籍，都能在离家最近的地方，找到那个值得托付健康的“家人”。

四、效果评估与思考

当前，全科专家祝墡珠教授、复旦大学附属中山医院全科医学科主任潘志刚及副主任医师杨华已主动签约中心家庭医生，全市首位外籍人士家庭医生纸质签约服务在中心顺利完成。

同时，中心以评估分数和专家推荐双第一的好成绩纳入上海市公立医院高质量发展试点单位，已荣获上海市政府质量金奖，上海市全科医学临床质控先进单位，连续5年获得黄浦区社区卫生服务综合改革质量考核第一及“国家优质服务基层行推荐单位”“上海市卫生健康系统文明单位”“上海市老年友善医疗机构优秀服务品牌”“上海市首批儿童友好医院”“上海市党支部建设示范点”“黄浦区“百优支部”等。

取得上海市健康科普影响力特别贡献奖，并蝉联2届社卫第一，连续3年取得社卫类微信公众号综合指数排行榜第一。上海市健康教育与健康促进先进集体、健康科普管理优秀机构，也是首家入驻上海健康频道的社区医院。

未来，中心也将以红船精神为引领，以“两个朋友”创新医患模式为根基，以家庭签约服务为纽带，以“签一家，成万家”为理念，在更有质量、更有温度的全生命周期健康服务中，回应每一份以健康为名的托付。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

社区卫生年会来啦