研发在锡，可及在锡：壹树健康助力“医惠锡城2027”提升创新药可及性

【导语】

2026年8月11日，“无锡商保创新药保障研讨会暨医惠锡城2027预约参保启动会”在无锡举行。活动以“聚力创新药·护航惠民生”为主题，汇聚医疗保障、商业保险、医药流通及医疗服务等领域代表，围绕创新药保障、惠民保可持续发展与多元支付机制展开交流。在无锡市医疗保障局指导下，活动现场发布“医惠锡城2027”新产品及特药目录，并正式启动预约参保。

无锡市医疗保障局副局长徐叶出席活动并讲话，强调“医惠锡城”要坚守普惠定位，持续优化产品保障和服务质效，推动项目可持续、高质量发展。壹树健康创始人兼CEO宋怡然受邀发表主题演讲并出席启动仪式。作为“医惠锡城2027”健康增值服务承接方之一，壹树健康将发挥在药品福利管理、商保支付、专业审核和药品履约等方面的能力，为参保人提供特药服务、健康管理等服务支持。

政策与市场协同发力，创新药支付空间进一步打开

近年来，我国创新药供给持续扩容，多层次医疗保障体系加快完善。

2025年12月，首版商保创新药目录正式印发，并于2026年1月1日起实施，为创新程度高、临床价值大、患者获益显著，且基本医保现阶段较难承接的创新药提供新的支付衔接空间。

与此同时，保险行业也在结合产品设计、风险定价、支付规则和经营管理需求，持续完善药品目录设计与运营能力。将目录进一步转化为具体的产品责任与支付规则，推动创新药实现可定价、可承保、可支付、可履约。

政策空间不断打开，创新药支付体系仍需加快提升承接能力。

宋怡然表示：“一款创新药获批上市，解决的是‘有没有药’；能否真正惠及患者，还取决于支付体系能不能有效承接。

创新药供给快速扩容，支付承接能力仍有较大提升空间。

据行业测算，2025年我国创新药械市场规模约1,950亿元，其中基本医保支付占46.4%，商业健康保险支付占7.8%，患者个人负担仍接近一半。

惠民保是承接创新药多元支付的重要实践场景。自2021年以来，“医惠锡城”已连续稳定运营六年。作为无锡专属普惠型商业补充医疗保险，由无锡市医疗保障局、金融监督管理总局无锡监管分局和无锡市卫生健康委员会共同指导，国联人寿保险股份有限公司主承保，并由多家在锡保险机构共同承保。持续运营形成的本地数据与服务经验，为项目进一步提升保障水平、控制赔付波动奠定了基础。谈及项目未来发展，无锡市医疗保障局副局长徐叶表示，“医惠锡城”要始终坚守普惠定位，持续优化保障内容和服务质效，推动无锡普惠保险可持续、高质量发展。

从扩大保障范围到精细管理，创新药支付需要可持续机制

对于惠民保而言，一端是低保费、广覆盖、低门槛的普惠目标，另一端是高值创新药单价高、低频高损、患者个体差异大的赔付特征。如何在提升创新药可及性的同时，保持保障机制长期、稳定运行，已经成为行业共同面对的课题。

随着创新药保障范围持续扩大，高值药品带来的支付风险如何合理分担，成为保障机制能否长期运行的关键。相关政策已提出支持保险机构与药械企业建立联动合作机制，探索按疗效付费等多元化支付方式。

围绕这一问题，宋怡然介绍了目录管理、支付协同、用药管理、药房网络和数据运营五类工具。其中，Tier（药品分层）是目录管理的重要方式，多方共付、风险共担则是支付机制设计的重要方向。

在这一机制下，药企、保 险机构及相关支付方依据合同约定，共同承担创新药支付责任，并在药品实际使用及相关数据完成核验后进行结算与风险分配，从而降低单一支付方的资金压力，扩大患者保障空间。其有效运行，需要将药品临床价值、目录层级、各方支付责任、风险边界、结算透明和患者获益统筹设计，使多方协同形成的价值真正转化为保障能力。

常见设置包括通用药、首选品牌药、非首选药和高值特药，并对应差异化的患者自付比例和用药规则。对于高值或非首选药品，支付方还会配套事前授权、阶梯治疗、数量与疗程限制及专业药房管理。在此基础上，各参与方通过支付协同与风险共担，推动药品临床价值、目录层级和支付条件形成联动。

宋怡然认为，中外医疗保障体系存在较大差异，具体做法不能简单照搬，但其核心逻辑具有参考价值：创新药进入目录后，还需要根据临床价值、适用人群、可替代性和费用风险进行精细化管理，并通过多方共付与风险共担，提高保障资金的使用效率和可持续性。

科学管理药品目录，将创新药保障转化为可测算的方案

围绕创新药如何进入商保保障体系，壹树健康提出，可在商保创新药目录的基础上，结合本地疾病特点、患者需求及保障资金承接能力，进一步开展项目目录设计与精细化管理。

具体而言，项目目录设计可从临床价值判断、目标人群与风险测算、目录分层与保障责任三个方面展开，将创新药的临床价值转化为可测算、可执行的保障方案。

临床价值判断重点评估药品的适应症、疗效、安全性及现有治疗方案的可替代性，明确其是否具备纳入保障的临床依据。

目标人群与风险测算结合疾病发生情况、适用患者比例、预计使用人数、疗程和预算影响，判断保障资金能否承接。

目录分层与保障责任则进一步明确药品的保障层级、自付比例，以及事前授权、阶梯治疗、剂量与疗程等使用规则。

通过科学目录管理，创新药保障需要系统回答四个问题：哪些药品纳入保障、保障到什么程度、如何规范使用，以及保障资金能否长期承接。

科技贯通支付与履约，让保障责任真正兑现

保障边界和执行规则明确之后，还需要通过支付平台、供应链履约、商保直付、专业审核和运营数据反馈，将保障责任真正兑现给患者，并持续优化产品责任与目录设计。

壹树健康建设一体化商保支付与药品履约平台，患者端提供找药、权益查询和用药申请等服务；运营端衔接资格核验、材料校验、订单管理和履约状态；供应链端连接国药控股全国药品服务网络，实现药品、库存、药房、配送与结算信息的协同。

目前，该药品履约网络覆盖全国337个城市，包括1,400余家DTP药房和10,000余家零售药房，药品供应SKU超过20万。在此基础上，壹树健康建设“壹耀云仓”商保分仓履约平台，从订单承接、就近分仓、拣货配送到状态回传形成完整链路，让审核确认后的药品更加及时、合规地抵达患者。

“没有供应链的支付平台，只是一张跑得更快的报销单。”宋怡然表示。

直付缓解垫付压力，专业审核保障支付准确

在传统事后报销模式下，患者使用高值特药，通常需要先全额垫付药费，再整理发票、处方和病历等材料，提交审核并等待理赔。一个疗程往往涉及数万甚至数十万元，较长的审核与打款周期容易给患者带来现金流压力。

商保直付机制将资格核验、材料校验和预授权审核前移。经保险机构终审确认后，平台进一步衔接药房与药品供应。患者取药或收货时，只需支付个人自付部分，其余核销与结算由后台完成。保障范围、药品价格、供应药房和个人承担金额，均可在患者付款前得到明确。

直付提升了保障兑现效率，专业审核则为支付准确性和项目可持续运行提供基础。专业审核既要支持符合条件的患者及时获得治疗，也要确保保障资金准确用于符合保障条件和用药要求的患者。

围绕病种认定和用药合理性，壹树健康已经形成19类审核标准，沉淀数千条审核规则，覆盖百余种用药指南，并积累16万人次用药审核经验。

人工智能与系统辅助完成材料识别、证据归集、规则匹配和风险提示等标准化工作；药师、医生及医学团队负责复杂案件的医学复核与专业判断，最终赔付决定由保险机构确认。

在合规授权、数据脱敏和最小必要原则下，审核与直付过程中形成的适用患者规模、审核通过率、实际用药与疗程、赔付金额及费用分布等运营数据，可以持续用于产品定价、保障责任设计、药品目录调整和审核规则优化，形成“设计—执行—验证—优化”的闭环。

“技术可以跑得很快，但不能快过我们对患者的责任。”宋怡然表示。

“医惠锡城2027”启动预约参保，让创新成果更快抵达患者

活动现场，“医惠锡城2027”新产品及特药目录正式发布，并启动预约参保。全新升级的“医惠锡城2027”进一步优化住院保障责任，扩充前沿创新药保障范围，更好适配不同人群的就医用药需求，产品普惠性与实用性进一步提升。

其中，升级版保障责任扩展至九项，新增个人住院自付医疗费用和门诊指定药品费用两项责任，最高保额达631万元；普惠版继续保持七项保障责任，最高保额530万元，保费维持99元不变。

新一年度项目将继续立足无锡市民的医疗保障需求，推动医保、商保、医药产业与专业服务平台形成更加紧密的协同，让创新药保障从目录走向服务、从产品责任走向患者可感知的保障兑现。

无锡拥有良好的生物医药产业基础，也汇聚了一批创新研发力量。支付创新的意义，是让产业创新更快转化为患者能够获得的健康价值。

研发在锡，可及在锡

面向未来，壹树健康将继续发挥在药品福利管理、商保支付、专业审核和供应链履约等方面的能力，与政 府部门、保 险机构、医药企业、医 疗机构及行业伙伴携手，探索更加科学、精准、可持续的创新药保障机制，为多层次医疗保障体系建设贡献更多可落地的实践经验。

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