从腹痛腹泻到肝癌晚期，74岁老人死亡，家属起诉2家医院索赔36万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者常女士（74岁），因腹痛腹泻在市医院治疗4天，出院诊断：慢性萎缩性胃炎、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病3级极高危、2型糖尿病、慢性淋巴细胞白血病、幽门螺旋杆菌感染、肝囊肿等。出院半年后，其到中医院门诊就诊，中医诊断：泄泻，中医证型：脾胃气虚，西医诊断：急性肠炎、电解质紊乱，治法：健脾益气，开具处方：口服补液盐散，13.95g×20袋，2盒，用法：13.95g每日三次，口服。半月后，经上级医院诊断，患者为肝硬化，脾大，肝内异常表现，弥漫性肝癌并门静脉癌栓形成。

1月后，患者再次到医院住院治疗3天，入院诊断、出院诊断均为：肝恶性肿瘤、门静脉癌栓、肝硬化失代偿期等。出院医嘱：建议患者目前可继续仑伐替尼靶向药物治疗，治疗3月后行全面复查，可考虑肝脏介入栓塞治疗。出院1月后，患者第3次到市医院住院治疗5天，出院诊断：腹腔感染、上消化道出血、中度贫血、肝恶性肿瘤、门静脉癌栓、肝硬化失代偿期等。出院2月后，患者再次到中医院住院治疗1天，入院诊断：中医诊断肝癌，西医诊断：恶性肿瘤终末期维持治疗、恶性肿瘤中医治疗-肝恶性肿瘤、消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血？肝硬化失代偿期等。

1月后，患者因间断呕血1小时被家属送至市医院门诊治疗，门诊诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、慢性淋巴细胞白血病。后于16时31分收住消化科。于当日16时56分入院，于19时55分死亡。患者家属认为，市医院及中医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求两家医院按照80%责任连带赔偿患方各项损失共计36万余元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，市医院在首次诊疗行为中，存在检查不全面、未能充分履行告知义务的过错行为，未进行应尽的注意义务，在一定程度上错过了早期诊断肝癌的可能性。中医院门诊诊疗行为存在诊断依据不足、临床查体及辅助检查欠缺、用药欠谨慎等不当之处，未尽到应尽的注意义务，再一次错过了诊断肝癌的可能性，同时用药在一定程度上未能控制患者的钠摄入量，存在诱发腹水加重的可能性。

中医院住院诊疗行为存在未进行多学科讨论、未见针对是否能够进行胃镜检查治疗的评估、未能充分履行告知义务等不当之处，未能有效治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，为后期再次破裂出血埋下伏笔。市医院最后一次诊疗行为存在延误输血的情况，导致被鉴定人在食管胃底静脉曲张破裂出血未能得到及时输血，最终因抢救无效死亡。两家医院过错参与度为16～44%，建议30%，其中市医院20%，中医院10%。

患方及两家医院对鉴定意见均提出异议，患方认为两家医院应承担全部责任，鉴定机构答复患者自身疾病是死亡的主要原因，患者最终死于肝癌导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，失血性休克，是疾病的自然进展。患方自身因素影响了治疗效果，患者市医院首次住院选择了拒绝手术治疗，中医院治疗仅1日后选择自行出院，市医院最后一次住院选择拒绝入住ICU、拒绝有创抢救措施，医院的过错仅在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用。同时对两家医院的异议进行了回复。

一审法院认为，鉴定意见书可以作为本案的定案依据，确认市医院承担20%的赔偿责任，中医院承担10%的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计6.8万余元，中医院赔偿患方各项损失3.4万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为患者无肝硬化、无乙肝/丙肝慢性感染、无肝癌家族史，且年龄已逾74岁，不属于肝癌高危筛查人群。患者肝囊肿仅9mm×6mm，无手术指征；针对胆囊结石，已建议手术，患者本人明确拒绝并签字确认，病历中有完整知情同意及谈话记录。患方认为，市医院在对患者检查时已发现肝脏的占位性病变，超声检查也提示肝囊肿，医方作为三级甲等医院并未进行进一步检查，而是建议对肝囊肿进行手术，而患者当时的身体基本情况是无法承受任何手术治疗。

二审法院认为，一审鉴定机构针对市医院的异议均作出回复，鉴定人亦出庭予以解释。其提交的证据不足以证明其异议成立，应承担举证不能的法律后果。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在临床诊疗与医疗纠纷司法实践中，高龄、多重基础疾病、恶性肿瘤终末期、多机构分段诊疗案件始终是争议最大、责任认定最复杂的类型。此类案件普遍呈现患者自身疾病危重、诊疗环节碎片化、医疗机构过错隐蔽、损害后果多因叠加的特征，医患双方极易对责任划分、诊疗过错、因果关系产生根本性分歧，也是医疗法律服务、医疗机构合规风控、临床诊疗质量管控的难点。

肝癌作为全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其早期发现和早期治疗对于改善患者预后具有决定性意义。司法实践中，对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。据此医疗过错的认定有两个核心标准：一是法定规范标准，即诊疗行为是否符合法律、行政法规、部门规章及临床诊疗指南、操作规范；二是职业注意义务标准，即医务人员是否尽到与当时医疗水平、患者病情、医疗机构资质相匹配的审慎诊疗、风险评估、病情告知、预后预判义务。

临床诊疗注意义务并非普通的一般注意义务，而是医疗行业特有的、高度审慎的专家注意义务，涵盖检查诊断义务、病情筛查义务、用药安全义务、病情评估义务、知情告知义务、危急抢救义务、转诊会诊义务、并发症预防义务等核心维度。对于高龄、多病共存、慢性基础病叠加肿瘤潜在风险的特殊患者，医疗机构的注意义务标准显著高于普通患者，要求医护人员具备更强的病情综合研判能力、隐匿性重症的筛查能力、诊疗风险的预判与防控能力。本案中，市医院与中医院的过错，分别违反了上述筛查诊断注意义务、用药审慎注意义务、住院综合诊疗评估义务、危急抢救注意义务以及知情告知法定义务。

医疗过错的认定不以后续治疗结果为唯一依据，不以患者最终死亡、损害加重当然推定医院过错，其核心判断标准是诊疗行为是否偏离法定规范与行业常规、是否未尽合理审慎义务。同时，三级甲等医疗机构相较于基层医疗机构，负有更高的诊疗注意义务与筛查评估义务，司法实践中对三甲医院的诊疗合规性、检查全面性、风险预判性审查标准更为严格，这也是本案中市医院作为三甲医疗机构被认定过错比例更高原因。

此外，知情同意权是患者的一项基本权利，也是医疗机构必须履行的法定义务。在医疗损害责任纠纷中，告知义务的履行情况也是医患双方争议的焦点之一。本案中，市医院在首次住院期间被认定未能充分履行告知义务，具体表现为面对超声检查提示的肝脏占位性病变，未向患者充分说明进一步检查的必要性和不检查可能带来的风险，导致患者错过了早期诊断肝癌的机会。其在上诉中辩称，针对胆囊结石已建议手术，患者本人明确拒绝并签字确认，病历中有完整知情同意及谈话记录，试图以此证明其告知义务履行到位。然而，该辩解却未得到法院的支持，其原因在于告知义务是全面且持续的，不仅仅针对某一具体治疗方案，而是贯穿于患者的整个诊疗过程。市医院虽然就胆囊结石手术履行了告知义务，但并未就肝脏占位性病变的进一步排查履行告知义务，而后者恰恰是导致患者损害后果的重要原因之一。

从法律上讲，医疗机构的告知义务具有整体性，不能因为就某一事项履行了告知义务，就认为对其他事项也履行了告知义务。同时，市医院面对超声检查发现的肝脏异常，也应当向患者说明这一发现的可能性质、建议进行的进一步检查项目、不进行检查可能延误诊断的风险等，以便患者做出知情选择。市医院未能履行该告知义务，使患者在不知情的情况下错过了早期诊断的机会，这在法律上就构成了对患者知情同意权的侵害，也是其承担赔偿责任的重要依据。从法律后果来看，违反告知义务可能产生两种责任：一是侵害患者知情同意权的独立责任，即使医疗行为本身不存在过错，仅因告知不充分，医疗机构也可能需要承担相应的赔偿责任；二是影响医疗过错认定的责任，告知义务的违反可能与其他过错行为相结合，共同导致损害后果的发生或扩大。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）