为防压力性损伤还在坚持每2小时翻身？该改改了！

来源：护理传真、老年照护 （转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编微信号：hushi512，我们将及时更正、 删除，谢谢！）

01

案例分析

患者女性，45岁，因“反复气促1月，加剧1周”入院，诊断：右侧颊部及胸部腺癌多发转移。患者神清，恶液质，不能平卧，被迫半坐卧位，动则气促加剧，遵医嘱予持续低流量吸氧，间中自觉胸闷不适，不能配合翻身。

分析：

在本案例中，护士难以实施定时翻身（Q2h翻身）的原因如下：

1. 患者被迫半坐卧位，改变体位时自觉呼吸困难、胸闷、气促，拒绝翻身；

2. 虽然护士已向家属解释说明了翻身的重要性，但家属看见患者备受煎熬，不忍心让患者翻身，增加痛苦；

3. 患者的固定体位限制了护士协助翻身，即使勉强“翻身”，也会很快恢复原状。

针对该患者，护士顺从了患者及家属的意愿，不强求患者一定要Q2h翻身，但这并不是代表放弃了对患者皮肤的观察与保护。

由于患者长时间处于坐位，受压部位主要为双侧坐骨，护士给患者垫上坐垫，并在双侧的坐骨体表皮肤贴上泡沫敷料贴，以减轻皮肤的压力。同时给患者一个抱枕，使患者上半身可以后靠，也可以向两侧靠，或者向前趴，以改变受压的支点位置。护士在更换补液、或执行治疗时，若患者改变了坐姿，可以安抚患者、检查皮肤情况，患者也是很乐于接受、配合护士的工作。很幸运的是，患者住院期间没有出现压力性损伤。

02

2h翻身，适用于所有患者吗？

在临床护理工作中，压力性损伤一直是困扰护理人员的难题。患者带压力性损伤入院护士没有及时发现会被“批”，患者在住院期间发生了压力性损伤、更严重，要填写护理不良事件报告单，组织科内讨论，并上交护理部，等待处罚，罚钱是小事，分分钟还会在白衣天使的职业生涯里加上一段“黑材料” ，影响晋升……如此，面对压力性损伤，或可能发生的压力性损伤，护士能不紧张吗？

在1989年的一项研究里显示：当机体局部组织在9.33kPa压力下，持续2h以上即可发生不可逆损伤。但此研究结果是机体没有防护措施的情况下承受上述的压力造成的。而临床上忽略了研究前题，为了预防压力性损伤，Q2h翻身1次就变成了护理常规，护士和护理管理者就形成了定势思维，认为一定要每Q2h翻身1次才能预防压力性损伤的发生，并要求护士在工作中一定要定时翻身并作记录，还是电脑与纸质双重记录的。没有Q2h翻身是工作不到位，没有体现Q2h翻身的护理记录是不完善的。但在实际工作中总有意外，有的患者拒绝被动地翻身，有的癌症晚期的患者翻身加重了患者的痛苦，有的严重心衰的患者频繁的翻身会引致病情的恶化……

如此的局面，还有必要要求护士机械地执行Q2h定时翻身的护理常规吗？

随着护理的不断发展，现在预防压力性损伤的器具方面有了很大的创新，除了气垫床、水垫、翻身枕外，还有泡沫敷料贴、水胶体等来缓解局部的压力、摩擦力，促进血液循环，比传统的护理方法更加多元化。

有研究指出，在6h内选择适当的时候翻身反而会减少剪切力和摩擦力的产生，相比频繁的2h翻身，患者的满意度更高。

癌症末期患者的治疗原则不是延长生命，而是最后的时光过得相对舒适和有意义，过于频繁的翻身会增加患者的不适，降低患者的生活质量。而且夜间频繁翻身，严重地影响了患者休息睡眠。

因此，笔者认为，护士应根据患者的实际情况制定合理的翻身计划，灵活翻身。

03

区别对待：翻身有风险，操作需谨慎

以下来自于论坛站友分享的经验可供借鉴。

我们的宗旨：一切为了病人，同时注意保护自己！基于这种思想，我们常根据病人的情况来区别对待：

第一，可以协助翻身的病人，除了垫气垫床、垫三角枕等措施外，还要给病人和家属宣教定时翻身和预防压力性损伤的必要性，请他们配合我们的工作，特别是晚上护士给病人翻身时影响病人和家属的休息，请他们理解！

第二，对于翻身时比较痛苦癌症病人，可以按照癌痛规范化治疗的原则进行止痛处理，疼痛控制好的病人还是会配合翻身的。

如果估计生存时间比较长的，尽量劝导病人配合。病人反应强烈，做不通工作的，就取得知情同意并签署相关文书。

如果生存时间比较短的，病人不愿翻身，护士就和家属讲明：翻身增加病人的痛苦，不翻身会增加发生压力性损伤的机率。

不给病人翻身不是护士偷懒，而是两者比较后者病人的痛苦小一点，并在记录上写明。像这两种放弃翻身的情况属于难免压力性损伤，都得报护理部备案。

压力性损伤伤口，图片由作者提供

第三，病人的病情不允许翻身。也要和家属讲明为什么护士不为病人翻身。同时也要填写难免压力性损伤申报表。

第三种情况有时很容易判断，有时很难判断。填写难免压力性损伤申报表的，不是说就可以不管了。

现在有一种新型气垫床，放在这种气垫床上的重病人只给他们拍背，不用为了预防压力性损伤而为病人翻身了！

当然，其他预防压力性损伤的措施还得跟上。建议ICU和临终关怀病房添置几张轮流充气的新型气垫床！

04

压力性损伤预防：间隔几小时翻身最为合适？

翻身作为一种经济有效、操作简便的减压手段，2小时定时翻身被当作压力性损伤预防的护理常规在临床上广泛执行。随着医院标准床垫的改良及新型减压敷料的投入使用等，人们开始思考延长翻身间隔时间的可行性。

NICE发布的一项最新指南，明确推荐有压力性损伤危险的成人患者至少每隔6h改变体位1次。

国内一篇Meta分析指出，在使用减压床垫的情况下，压力性损伤危险人群的翻身间隔时间可延长至4h。

那有没有最佳翻身间隔时间呢？

以下关于翻身间隔时间的相关证据，可为临床工作提供参考。

1. 所有压力性损伤危险人群，都应该定时翻身。

定时翻身可以减轻身体受压部位承受压力的强度和持续时间，翻身的同时对受压局部进行评估，尽早识别皮肤改变，配合及时有效的护理干预，能够显著降低压力性损伤发生风险，这远比治疗压力性损伤的成本更低。

所有存在压力性损伤风险或已有压力性损伤的患者，只要无翻身禁忌，都应该落实定时翻身计划。

2. 减压支撑面可作为翻身的辅助手段，更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。

使用减压支撑面能够改变及扩大患者承受压力的主要部位，减少局部组织承受压力的强度和持续时间，同时高规格减压支撑面还具有一定的微环境管理能力，能够强化压力性损伤预防效果。

如：有压力性损伤危险的患者应使用减压支撑面；强烈推荐使用压力再分布床垫来预防和管理压力性损伤；任何压力性损伤高危患者，卧床期间都应该使用减压设备；在任何时候，所有压力性损伤患者都应该被安置在减压支撑面上。

3. 决定翻身频率要考虑患者本身所处的体位。

在不同体位下患者的主要受压部位及承受压力大小有所不同，决定翻身时应考虑患者本身所处的体位，坐位患者相比于卧床患者受压部位更集中，因此需要予以更频繁的体位变换。

4. 翻身频次的确定要考虑患者的个体差异，目前尚无确切的翻身频次。

目前尚不清楚有效预防压力性损伤的最佳翻身间隔时间。现有证据不足以证明频繁翻身（2-3h）比延长翻身时间（4-6h）更能有效降低压力性损伤发生率。

对于脊髓损伤及其他活动性下降的压力性损伤高危人群，应予以特别的关注，可考虑2h翻身的基础上缩短翻身间隔时间。在决定翻身频次时应该考虑患者的具体情况，制定个体化的翻身方案。

5. 翻身间隔时间是一个动态的过程，应根据评估结果不断调整。

由于患者的病情、所处的治疗环境以及内外危险因素都处在不断变化中，因此需对患者的压力性损伤风险进行反复动态的评估，并在病情变化时随时评估。

6. 为压力性损伤危险人群建立翻身时间卡，记录翻身频率及体位。

建立翻身时间卡，记录所采用的翻身频次和体位，能够提高护理工作的执行率，同时完善的记录也便于及时跟踪压力性损伤进展。

病人翻身记录卡，图片由作者提供

7. 教会患者在规律翻身的间隙自我减压。

对于活动能力未完全丧失的卧床患者，可以教导患者及家属正确进行「抬起减压法」或其他合适的减压手法。教会患者自我减压能够在一定程度上减少护理工作量，提高护理工作的针对性。

压力性损伤是护理质量的一项敏感指标，其规范化管理能够帮助医疗机构和医务人员提高护理管理的质量，规避不必要的医疗风险。

在临床工作中，护理人员应为压力性损伤危险人群定时翻身，动态评估患者存在的压力性损伤风险，同时联合使用其它减压措施，为患者提供个性化的翻身方案，以减少护理工作强度，提高患者舒适度以及压力性损伤防治效果。

海量执业护士资格、初中高级卫生专业技术资格考试资料免费领！

✅ 高频考点，精选试题，让复习有的放矢。

✅ 勤学多练，各个击破，复习备考更加简单！

覆盖护士、护师、主管护师、主治医师、主管技师、执业医师、执业药师

等各科目，限时免费领取各科复习资料大礼包，全部为电子版，先到先得！

有件事麻烦您：

微信规则有变

按照以下步骤操作

将“护视”公众号设为“星标”