科普｜前交叉韧带损伤那些事儿（韧带重建术后事项及康复要点）

科普｜前交叉韧带损伤那些事儿（常规诊疗）

科普｜前交叉韧带损伤那些事儿（手术治疗）

前交叉韧带重建术后，常规会进行术后复查。复查的项目通常有哪些呢？它们又各自具备哪些优势呢？

核磁共振（MRI）

用于评估重建移植物整体情况，可以显示移植物在骨隧道、关节腔内的分布、张力，同时还可以观察修复后的半月板、软骨状态，关节积液多少、骨水肿情况等。并可以与后期不同恢复阶段检查结果进行对比，观察移植物与宿主膝关节整合、转归的情况。也就是说，韧带长没长好主要根据MRI判断。核磁共振没有辐射，钛合金固定材料可以检查，不锈钢板料会有伪影，影响检查效果。缺点是耗时较长、大多需要提前预约。

CT

用于精细评估骨隧道位置，可以清晰显示内固定与骨的位置关系，不受固定材料种类限制，可同时显示金属材料和高分子材料，检查快速简便，有一定电离辐射。

X光片

用于整体判断膝关节骨量、骨隧道及内固定位置，经济、快速，有一定电离辐射。

其他相关检查，排除合并症

下肢血管彩超检查：主要用于评估是否出现下肢静脉血栓。受伤后活动减少、术中及术后肢体制动、敷料包扎等因素会导致血流减慢、容易出现下肢静脉血栓，血栓脱落会引起脏器栓塞等不良后果，合并血栓时需要减少患肢活动甚至肢体制动，术后康复也需要及时调整。行彩超检查时应该去除下肢敷料，充分暴露检查部位，避免遗漏。

术后发热一般与关节内血肿吸收有关，通常不超过38.0°C，且为一过性，会快速消退，如体温较高，持续发热，需要进行血常规等检查，排除感染因素；对于高度怀疑感染的情况，还需要行伤口分泌物细菌涂片及细菌培养检查。

跟其他ACL手术患者一比，骨洞以及钢板位置有差异，这是为什么呢？要紧吗？

骨隧道内口的位置与ACL重建理念有关

等长重建时，股骨隧道内口的位置会更偏前及近侧；解剖重建时，股骨内口会更偏后、偏下。保残重建时为了保护残留的韧带纤维不被破坏，胫骨侧隧道内口偏后调整（保护位于前方的前内侧束纤维）/偏前调整（保护位于后方的后内侧束纤维）；股骨隧道也会做出相应改变，偏前、偏中线调整靠近等长重建位置（保护前内侧束纤维）/重建后外侧束时隧道内口会偏后偏远侧（对应后外侧束解剖点）。

骨隧道外口的位置与ACL重建技术有关

不同的隧道制备技术，隧道外口的位置也有不同，相对应的是内固定的位置也会变化。比如，经胫骨制备股骨隧道（Trans-tibia技术），需要同时关注胫骨隧道和股骨隧道位置才能完成制备，此时胫骨隧道外口会偏胫骨近侧，距离膝关节线较近，股骨侧隧道外口会更偏股骨近侧，远离关节线。而经前内切口制备股骨隧道技术（Trans-portal技术），胫骨隧道制备不用考虑股骨隧道位置，通常胫骨隧道外口会更偏远侧，远离关节线，而股骨隧道外口也会略偏远侧，靠近关节线。

只要满足移植物的固定需求，实现术前规划，内固定牢固可靠、无松动、移位、不干扰关节内结构，均是符合要求的，细微的位置差异，大可不必担心。

ACL重建术后多久可以下地？多久可以上班？——主要康复节点及注意事项

术后0-2周

手术当日返回病房后，鼓励患者行踝泵锻炼，如下肢麻醉未消退，肢体不能自主活动，可由家属行被动屈伸踝关节活动，促进下肢肌肉收缩及血脉流通。待下肢感觉运动恢复后，患者行主动踝泵锻炼效果更好。

术后次日，鼓励患者下地活动，此时需遵循缓慢坐起、先床上坐、再床边坐、无头晕再站立，扶好拐杖，避免跌倒的原则。无护具保护时建议部分负重，靠拐杖及健侧腿负重，铰链膝护具保护并锁定在0度伸膝位时可完全负重。无半月板缝合的情况，允许屈膝锻炼，半月板缝合时根据不同的缝合部位、缝合方式、缝合牢固程度，可适度调整屈膝及负重时间。

一般两周内以伤口愈合为主，早期活动过多会导致伤口渗血、影响愈合效果。待伤口干燥、愈合良好时可适当增加锻炼强度。对于人工韧带重建患者，不合并半月板修补的情况时，伤口愈合后即可进入快速康复阶段，尽快恢复锻炼至正常水平。

术后3-6周

缝合修补的半月板已基本愈合，此时可以增加膝关节活动度锻炼，一般要求六周末屈膝至120度，伸膝0度。以坐位办公为主的人员无其他不适时可考虑恢复工作。

术后7-12周

腱骨界面实现基本愈合，增加初步肌肉力量练习，进一步增加活动度锻炼，可以骑固定自行车，术后3月复查核磁共振等，了解韧带转化情况。

术后4-6月

加强肌肉力量练习，可以直线慢跑，骑普通自行车等。根据韧带恢复情况调整，此时随锻炼强度增加，需要避免外伤，术后6月时复查核磁共振。

术后7-12月

韧带生长进度良好者，可进行加减速跑、变向跑、进行非对抗体育活动，如篮球运球、投篮，足球带球前进、射门等，术后一年复查核磁。

术后13-24月

韧带生长进度良好者，可以恢复到正常运动水平，运动前充分热身，避免新的损伤。此时股四头肌萎缩往往普遍存在，后期需要针对股四头肌进行专项训练有助于恢复肌肉体积。

如果在康复过程中出现明显不适，首先想到的应该是暂停运动，而不是咬牙坚持，与主治医生及时沟通最为重要。如MRI检查发现韧带愈合进度缓慢，移植物周围骨水肿持续，主治医生会指导调整运动方式及运动强度。研究显示自体肌腱移植物韧带化愈合通常需要9-18个月时间，采用同种异体肌腱移植物重建前交叉韧带者，康复进度普遍会慢于自体肌腱一个阶段，比如术后一年相当于自体半年，术后两年相关于自体一年的水平。

顺利经过上述康复阶段，恭喜您，您的膝关节获得了新生。

作者：董士奎 上海交通大学附属第六人民医院骨科 运动医学科