“我们九院用药是先例”——这句话本身就是在承认超说明书用药

2024年12月3日，上海市黄浦区卫生监督所就我反映的诊疗违规问题，对上海第九人民医院口腔肿瘤内科主任医师任国欣进行了正式询问。询问围绕任国欣在2020年对我妻子李姗珊实施的化疗方案展开，涉及药物使用的合规性。

我提供了妻子接受的全部化疗方案的治疗表格，包括N-TGP方案、N-G方案、N-TP方案、艾坦+PF方案，反映任国欣在使用这些药物时未遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书。黄浦区卫监所据此向任国欣提出明确要求：请分别解释。

注意这个词——“分别”。它意味着卫监所期待的回答是结构化的、逐条对应的：N-TGP方案中的泰欣生（尼妥珠单抗）、多西他赛、泽菲（吉西他滨）、顺铂分别依据了什么临床指南、药品说明书或循证医学证据；N-G方案、N-TP方案、艾坦+PF方案同理。如果属于超说明书用药，经过了医院什么审批程序、对我妻子如何告知了风险——四个方案，四段回答。

任国欣没有给出任何一段。

任国欣的回答是这样的：“他反映我们药物使用有问题，但其实该患者的治疗是做过鉴定的，而他的医疗损害鉴定意见书的鉴定结论也是可以证明的，我们在该患者的治疗是没有任何问题的。”

这段话的核心逻辑可以提炼为：因为鉴定结论认为治疗没问题，所以用药没问题。这个逻辑在行政执法程序中完全不成立，原因有两个。

第一，鉴定和执法是两套完全不同的审查系统。医疗损害鉴定是法院委托的民事诉讼程序，审查的是医方是否存在诊疗过错及过错与损害后果之间的因果关系——这是一种回溯性的、以证据法为框架的整体审查。行政执法的审查对象则完全不同：医生在开具某一个具体处方时，是否遵循了药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书——这是一种针对执业行为合规性的逐项审查。鉴定说“整体治疗没有问题”，不等于N-TGP方案中的泰欣生符合适应症、不等于N-G方案中的泽菲没有超说明书使用、不等于艾坦+PF方案中的阿帕替尼在头颈癌中有循证依据。两者之间不是包含关系，甚至没有交集。

第二，杭州医损鉴[2023]023号鉴定意见书的公信力本身正在被质疑——鉴定专家组中没有放射治疗科专家，四名专家与被鉴定对象同属浙江大学系统未经回避。但暂且把这个层面的问题放在一边。更本质的问题在于：任国欣在用另一个程序的结论来阻断当前程序的调查。这相当于交警拦下一辆车查酒驾，司机说：“你不用吹了，我上个月打赢了一场交通事故民事诉讼。”——交警会听吗？

接着，任国欣说出了整段回答中在法律上最危险的一句话：“我们九院口腔科在全国口腔科的治疗都是属于前沿权威，有时候我们在使用药物的时候也是先例。”

任何一个有经验的律师听到自己的当事人在行政执法询问中说出这句话，都会当场要求暂停。因为它不是在辩解，而是在自供。

“有时候我们在使用药物的时候也是先例”——翻译成监管语言就是：“我们使用的某些药物，其适应症、用法用量、联合用药方案不在现行药品说明书和临床诊疗指南的覆盖范围之内。”这恰恰是卫监所需要审查的问题，而不是对这个问题的回答。

超药品说明书用药本身并非绝对禁止，但有严格的合规路径：必须有高级别循证医学证据支持、必须经过医院药事管理与药物治疗学委员会的审批、必须向患者充分告知风险并取得书面知情同意。正常的解释路径应该是：“泰欣生用于她虽超出说明书适应症，但有某某临床试验数据支持、经医院药事管理委员会第X次会议审批通过、已向患者告知——因此不构成违规。”任国欣一个字都没有走这条路。他的回答路径是：“因为我们是权威，所以我们可以。”

如果“权威先例论”可以成为凌驾于药品说明书和临床指南之上的合法理由，那么整个用药监管体系的基础就解体了。每一家三甲医院都可以说自己是权威。每一个科室主任都可以说自己在开创先例。患者在不同医院得到的不再是经过大规模随机对照临床试验验证的标准化治疗方案，而是各医院自封的“先例”——一个35岁的、本应先放疗的早期软腭癌患者，成了某个科室探索“先例”的载体。

黄浦区卫监所接着问了第三个问题，更加聚焦。

问：患者家属反映吴云腾2020年6月11日门诊私自开靶向药泰欣生，属于未遵循药品说明书用药，请解释？

吴云腾是九院口腔颌面-头颈肿瘤科的副主任医师——不是口腔肿瘤内科的，是外科。他开的是一个需要与放疗联合使用的靶向药。我妻子当时还在任国欣的化疗科做化疗，根本没转入放疗。一个外科医生，在放疗还没开始的时候，在门诊“私自”开了一个必须配合放疗使用的靶向药。

任国欣的回答是：“吴医生开具的泰欣生是治疗该患者的化疗一线药物，不存在超适应症用药。”

这句话有两个基本事实错误。

第一，泰欣生不是化疗药。泰欣生（尼妥珠单抗）是EGFR单克隆抗体——靶向药，不是化疗药。化疗药和靶向药是两种作用机制完全不同的药物类别。一个肿瘤科主任在行政执法询问中把靶向药说成化疗药，这个差错不应该发生在任何一名执业肿瘤科医生身上。要么是口误——在正式询问中涉及法律责任的口误是不可接受的；要么是故意的——用“化疗一线药物”这个模糊表述来掩盖泰欣生超适应症使用的本质。

第二，泰欣生在2020年的药品说明书和医保目录中明确限定：与放疗联合治疗EGFR表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。两个限制条件分别是“与放疗联合”和“鼻咽癌”。我妻子2020年6月处于化疗阶段，放疗尚未开始——“与放疗联合”不满足。她的真实诊断是软腭癌——“鼻咽癌”不满足。“写鼻咽癌是为了医保报销”这句话，来自任国欣自己对她说的原话，被金华市中级人民法院判决书原文记载。一个不符合双重限制条件的药物被处方、被医保报销、被一个医生亲口说成“写那个诊断是为了报销”——然后同一个医生在卫监所面前说：“不存在超适应症用药。”

截图来源于国家医保局官网

至于卫监所问的“私自”二字——吴云腾作为外科医生有没有化疗药物的处方权、处方是否经过了科室讨论和药事管理委员会审批、我妻子是否被告知了用药风险——任国欣一个字都没有回应。

把三段回答放在一起看，一个清晰的模式浮现出来：

——问四个化疗方案的依据，答“鉴定结论可以证明没有问题”；

——问为什么不按说明书用药，答“九院是权威，用药是先例”；

——问泰欣生是否超适应症，答“是化疗一线药物，不存在超适应症”。

三个不同的问题，得到的是一套相同的回应策略：不进入问题的内部，不从正面回答任何一个技术细节，而是用笼统的否定句式把所有具体问题挡在门外。鉴定结论是挡箭牌，机构权威是挡箭牌，药物分类的混淆也是挡箭牌——每一句话都是挡箭牌，没有一句话是解释。

在行政执法领域，这种回答方式有一个专门的定性：“拒绝配合调查”。不是沉默——沉默是零信息。任国欣的每一段回答都比沉默更糟糕：他说了大段的话，但没有一个字是在回答被问的问题。这是一种更高阶的不配合：用语言的洪流淹没具体问题，让调查者无法从任何一句回答中锁定一个可供后续核查的事实锚点。

但他没有算到的是，他在洪流中自己丢进了两个可供还原真相的碎片：“用药是先例”——自认超说明书用药；“化疗一线药物泰欣生”——把靶向药说成化疗药。前者是自供，后者是常识错误。

这两份碎片，黄浦区卫监所在2024年12月3日就已经拿到了。它们躺在笔录里，没有被提取、没有被追问、没有被作为任何后续调查的起点。二十个月过去了。

（本文为患者家属真实经历记录。所引用事实均有生效判决书、医学会鉴定报告、黄浦区卫健委询问笔录、北京协和医院/中国医学科学院肿瘤医院/复旦大学附属眼耳鼻喉科医院三方会诊报告等书面证据支撑。本文不构成医疗建议。）