第医线｜胆囊到底是切还是保？胡海：战略对了，战术才有意义

胡海，同济大学附属东方医院胆石病中心学科带头人，主刀腹腔镜胆囊手术数万例。但这位“王”身上争议也不少：保胆取石，一直有人质疑、有人反对。切掉一了百了，何必冒险保？保了万一复发，不是白忙一场？最近，胡海教授做客新民晚报医本正经聊天室直播，面对这些不同的声音，他透露了自己的坚持与思考。

困难胆囊微创技术来解题

今年62岁的李先生，近2个月在无明显诱因下反复在夜间出现右中上腹胀痛，伴肩背部放射痛，偶尔还有恶心呕吐、伴高热，自认为是“胃病”，症状日益加重，遂在当地医院就诊，明确诊断后提示胆囊结石，且结石于胆囊颈部嵌顿，胆囊肿大。

患者辗转就医数家医院，但考虑到患者脊柱侧凸畸形，腹腔脏器挤压转位，告知患者手术风险极高，极具挑战性，只好作抗炎、补液等对症处理。就诊经历中曾于外院行腹腔镜手术，但因无法完成而中止手术。

李先生通过多方打听慕名找到胡海教授，入院后经科室讨论评估并邀请相关科室协助，发现最大的挑战是担心腹腔内空间太小、无法手术，导致手术无法进行。术前主刀也同患者及家属做了充分沟通。

胡海教授团队在全麻下实施剑脐入路腹腔镜胆囊切除手术，先在患者脐孔下侧正中1.5厘米处切口，置入多通道平台装置。插入腹腔镜，探查见整个腹腔一片“混沌”——胆囊肿大，与大网膜、肠道粘连，腹腔被折叠呈双腔样，脏器扭转变位，根本无从下刀。胡海教授凭借丰富的临床经验，耐心细致地分离粘连，以超声刀凝断胆囊动脉及分离胆囊管。最终将胆囊自胆囊床上分离、切除，由脐孔取出，出血量极少。只耗时1.5小时，胡海教授成功实施剑脐入路腹腔镜胆囊切除。患者已顺利出院。

主流观念主张“切”

在临床中，很多患者发现胆结石后，第一反应就是要不要切掉胆囊。

“占主流的观念肯定是切掉胆囊。”胡海坦言，这种观念的形成有历史原因，在开大刀的年代，切掉是最干脆的做法。但胡海的导师给他的任务是相反的：“保组织、保器官一定是方向，人类进化过程中保留下来的东西，都有其存在意义。”

胆囊到底有什么用？胡海打了个比方：肝脏是生产胆汁的工厂，胆管是物流通道，胆囊就是那个仓库——消化间期把胆汁储存起来，浓缩十倍到三十倍；等你吃油性食物时，再把浓缩胆汁排出去帮助乳化脂肪。有仓库当然比没仓库好，但没有胆以后，也不是说就完全不行。肝脏照常生产，胆管照常运输，人体有强大的代偿能力，切掉胆囊的人最终也能高质量地生活。

那什么样的人容易得胆结石？过去有经典的“五个F”：女性（female）、40岁以上（forty）、肥胖（fat）、家族史（family）、多产（fertility）。但胡海观察发现，规律变了。但现在男女患病概率已趋于平衡，年轻人的患病概率也在上升，这与生活方式密切相关。

其中，不吃早餐是重要诱因之一，本质上是胆汁在胆囊内停留时间过长，导致胆汁高度浓缩，结晶形成结石。此外，胆道系统结构异常、胃切除术后神经受损、熬夜、作息不规律等，也会增加胆结石的发病风险。

为什么有人不愿切胆囊？

病人不想切胆囊，理由很简单：谁都不想平白无故少个器官。但胡海的态度很明确：不是所有人都能保，也不是所有人都该切，关键是“理性”二字，这既体现了对患者需求的尊重，也彰显了医学的严谨。

什么叫理性？第一，看胆囊有没有功能。要做胆功能测定，收缩功能达不达标、形态好不好。第二，看容不容易复发。单发胆固醇结石，复发率不超过5%；多发结石总体复发率不到10%。但如果是胆色素结石，或者胆囊结构本身就有问题，比如胆囊管扭曲、细长、汇合不好，那就不适合保。第三，术中要二次评估。术前检查一切正常，结果术中才发现胆囊壁有明显增厚、符合胆囊腺肌症表现，这样的胆囊留着，以后还可能复发甚至病变，团队当即调整方案，改保为切。这也是为什么常有患者想“保胆”，但是术中医生不得不临时改变方案的原因。

“真正适合保胆的病人占比很少，要严格筛选，在我这里大概只有15%。”胡海说。这个数字让很多人意外，一个以“保胆”闻名的人，真正保下来的比例却这么低！

有些非手术方法，比如体外碎石，胡海的评价很直接：“想法都是好的，谁都希望不用开刀，但想法和结果是两码事。”他谈到，自己的博士课题就是冲击波碎石加灌注溶石，结果发现很多结石成分根本溶不掉。“这个否定的结果也很好，让大家不要再犯同样的错误。”胡海笑说。

预防从今天开始

关于预防，胡海在门诊里最常说的话是“千军万马抵不过一个‘早’字”。但他紧接着补了一句：“早，不是早开刀，是早预防、早干预。”

胡海告诉记者，第一，吃对早餐。他的口诀是“早餐宜早宜好，中午七分饱，晚餐宜素宜少”。早餐不仅要吃，还要吃得早一点、好一点，尽早把在胆囊里停留了一整夜的高度浓缩胆汁排出去。晚餐则相反，宜少宜早，给肝脏代谢的原材料少一点，从源头减少结石形成的诱因。

第二，盯住两个“不做”。 不吃早餐是明确的危险行为，另一个是作息不规律——熬夜、半夜吃点心，会打乱胆汁分泌和排空的节律。现在年轻人患病率上升，跟这些习惯直接相关。

第三，高危人群定期做B超。B超是诊断胆结石性价比最高的工具。有家族史、肥胖、40岁以上的人群，建议每年体检时重点关注这一项。B超能看清结石的多少、胆囊壁的情况、胆汁的透声情况，这是最基础的筛查手段。

“战略上要明确目标——能保则保；战术上要根据每个人的具体情况选择最适合的方法。”胡海说。

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