高原小儿腭裂术中严重支气管痉挛：一例"寂静肺"的救治与反思

作者：浙江省天台县人民医院麻醉科 许式恒、陈启欢

摘要：本文报告一例来自西藏那曲高海拔地区（海拔约4500米）的1岁4个月男性患儿，在"母亲微笑行动"公益项目腭裂修补术中，麻醉诱导后发生严重支气管痉挛的病例。患儿术前存在上呼吸道感染史，麻醉诱导后出现"寂静肺"表现，经肾上腺素、沙丁胺醇等药物救治后好转。本文结合该病例，重点分析高原地区患儿围术期气道高反应性的风险因素，探讨支气管痉挛的发生机制，并总结此类高危患儿的麻醉管理要点，强调术前评估、手术时机选择及诱导方案优化的关键作用。

关键词：支气管痉挛；寂静肺；小儿麻醉；腭裂修补术；高原医学；上呼吸道感染

01

引言

支气管痉挛是小儿麻醉中一种严重且可能危及生命的并发症，在气道手术中发生率更高。临床表现可从轻微的气道压力升高到严重的"寂静肺"（Silent Lung），后者听诊呼吸音消失，伴极度缺氧和呼吸困难。因其具有发病急骤、病情凶险、致死率高等特点，对寂静肺的早期识别以及采取及时有效的干预措施是保障儿童围术期安全的重要环节。

"母亲微笑行动"由韩凯、林静医生于1990年发起，致力于为偏远及医疗条件艰苦地区的唇腭裂患儿提供免费救治。受限于医疗条件，部分手术环境下缺乏标准麻醉机，仅能以HAWK简易麻醉机配合"T"型管控制气道，要求尽可能的保留自主呼吸，给围术期管理带来巨大挑战。本例为笔者在参加"母亲微笑行动"西藏林芝站医疗援助期间所遇，现报告该高原腭裂患儿术中严重支气管痉挛的救治经过，并就其成因与管理策略进行讨论。

02

病例资料

2.1 一般资料

患儿，男，1岁4个月，体重11kg，来自西藏那曲地区。既往史：否认先天性心脏病及肺、肝、肾疾病史。1年前行左侧唇裂修补术，过程顺利。头孢唑林皮试阳性。术前诊断：左侧Ⅱ度腭裂。拟行手术：腭裂修补术。

体格检查：T 36.3℃，HR 113次/分，SP02 92%，RR 25次/分。双肺呼吸音粗。询问家属得知患儿术前4天有咳嗽症状，无咳痰、流脓涕及发热，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

实验室检查：血常规：WBC 8.82×109/L，NEUT% 51.70%，RBC 5.75×1012/L，HCT 47.90%，Hb 170 g/L，PLT 347×109/L。结果提示存在高原性红细胞增多症。心电图、胸片均未见明显异常。

2.3 麻醉与手术过程

患儿入室后行常规监测。SPO2 92%，RR 25次/分，HR115次/分，麻醉诱导：以10 L/min氧流量吸入8%七氟烷，患儿入睡后开放静脉通路，静注地塞米松5 mg、长托宁0.15 mg及丙泊酚25 mg。待下颌松弛后，于可视喉镜下顺利插入4.0，初次听诊双肺呼吸音对称。随即下调氧流量至3 L/min，七氟烷浓度降至2.5%。

突发情况：导管固定后，在吸入氧浓度100%、手控通气状态下，SpO2由100%逐渐降至88%，气道峰压升至约30 cmH2O。听诊双肺呼吸音微弱（"寂静肺"），啰音不明显。排除气管导管堵塞、打折等情况后，诊断为急性严重支气管痉挛。

处理措施：立即加深麻醉，七氟烷吸入浓度上调至8%，静注肾上腺素15 μg，并经气管导管喷入沙丁胺醇气雾剂5揿（约500 μg）。SpO2逐渐回升至98%。

术中经过：术野局部浸润麻醉用0.5%利多卡因+1：10万肾上腺素。手术开始后，SpO2再次下降，再次静注肾上腺素10 μg后改善。术中持续听诊示左肺呼吸音减弱、右肺干啰音明显。手术历时45分钟，顺利完成。

术后复苏：术毕10分钟拔管，面罩吸氧下SpO2>95%。返PACU后听诊双肺干啰音明显，吸氧下SpO2维持在90%以上。予丙泊酚镇静，并行雾化吸入（肾上腺素、布地奈德）。50分钟后患儿清醒，脱氧状态下SpO2维持在92%以上（考虑其高原生理基础），双肺呼吸音粗、啰音消失，安返病房。术后随访无并发症。

03

本例患儿术中发生严重支气管痉挛系多种因素共同作用的结果，高原环境进一步加剧了病情严重性。分析危险因素，可能与以下因素有关。

首先，患儿术前存在明确的上呼吸道感染病史，为最核心危险因素。患儿术前4天有咳嗽症状，双肺呼吸音粗，提示气道处于病毒感染后高反应状态。病毒感染可损伤气道上皮，暴露胆碱能受体，增强迷走神经张力，显著降低气道对外界刺激（如气管插管）的阈值[1]。研究表明，近期URI显著增加全身麻醉期间的气道不良事件[2]。

其次，麻醉诱导深度不足。受限于"母亲微笑行动"的麻醉条件——所用麻醉机为老式简易麻醉机，无法实施机械通气，为最大限度保留自主呼吸，传统上避免使用肌松药，并尽量减少阿片类药物用量。本例诱导仅使用七氟烷和丙泊酚，未用阿片类药物及肌松药。虽两者可提供充分镇静催眠，但对伤害性刺激（如喉镜置入和气管插管）的阻断作用远不及阿片类药物。当麻醉深度不足以抑制强烈气道反射时，气管插管本身即成为诱发支气管痉挛的最强触发因素[3]。

另外，高原环境特殊性。患儿来自那曲，Hb高达170 g/L，HCT 47.9%，存在显著生理性红细胞增多，血液粘滞度高，氧解离曲线左移。此病理生理特点导致一旦发生支气管痉挛，氧输送能力急剧下降，SpO2下降更快、更低，处理窗口期更短，危险性远高于平原地区患儿。

最后，其他相关因素。如患儿存在腭裂，影响吸吮能力，容易上呼吸道感染，且年龄只有1岁4个月。柳叶刀的一项研究显示：年龄是儿童严重危险事件的主要风险因素[4]。

3.2"寂静肺"的应急处理评价

本例处理及时、得当。肾上腺素作为α和β受体激动剂，是治疗严重支气管痉挛伴血流动力学不稳定或极度缺氧的一线药物，可快速舒张支气管平滑肌并减轻黏膜水肿。沙丁胺醇为高选择性β2受体激动剂，是缓解支气管痉挛的基础用药[5][7]。术后雾化吸入肾上腺素（快速缓解）联合布地奈德（糖皮质激素，抗炎）是持续控制气道炎症和高反应性的有效方案[6]。

3.3 管理策略改进与预防

严格把握手术时机：对于择期气道手术，必须详细评估URI病史。阳性呼吸病史（夜间干咳、运动时喘息、过去12个月喘息超过三次，或现有或既往湿疹病史）与喉痉挛、支气管痉挛风险增加相关。上呼吸道感染仅在出现症状出现时或手术前不足2周时，才与围手术期呼吸道不良事件风险增加相关;而在手术前2-4周出现上呼吸道感染症状则显著降低围手术期呼吸不良事件发生率[8]。本例手术时机选择值得商榷。

优化麻醉方案：由于阿片类药物可强效抑制插管时的交感神经和气道反射反应，是预防支气管痉挛的关键[9]；而肌松剂的使用可以有效减少支气管痉挛的发生率[10]，一项评估566名在ICU接受紧急气管插管患者的研究中，使用肌松剂与低氧血症和手术相关并发症发生率降低相关，气管插管条件显著改善[11]。因此，如果有条件进行机械通气的，推荐采用平衡麻醉诱导：镇静药（丙泊酚/七氟烷）+阿片类药物+肌松药；而对于只有简易麻醉机，不好采用机械通气的，采用镇静药（丙泊酚/七氟烷）+阿片类药物的麻醉诱导方案。

高原患儿的特殊考量：对于高原患儿，术前应充分评估其心肺代偿功能，警惕其缺氧耐受性差等特点，有研究显示：高海拔地区患儿对阿片类药物的需要量须减少约40%[12]。术中应加强监测，备好肾上腺素等急救药品，并做好术后呼吸道管理预案。

04

结论

本例高原腭裂患儿术中发生严重支气管痉挛，警示我们：第一，术前并存上呼吸道感染是小儿麻醉发生支气管痉挛的极高危因素，应严格掌握手术适应证与时机。第二，对于存在气道高反应风险的患儿，麻醉诱导应采用包含阿片类药物的平衡麻醉技术，提供足够深度以抑制气道反射。第三，高原地区患儿的生理特点加剧了围术期呼吸道事件的风险，麻醉管理需更加谨慎，应急处理需更加迅速果断。

参考文献

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