Tubeless胸科手术麻醉管理专家共识（2025版）核心重点

一、基础信息与核心定义

1.发布信息

中国心胸血管麻醉学会胸科分会制定，刊发于《中华麻醉学杂志》2026年4月第46卷第4期；制定流程规范，经多轮德尔菲法专家投票，全部推荐意见一致性超过95%，适用于各级医院麻醉医师、胸外科医师、手术室护理及医务管理人员。

2.Tubeless无管麻醉定义

胸科手术全程不置入气管插管、胸腔引流管、导尿管；保留患者自主呼吸，减少甚至不使用肌松药物，降低阿片类药物使用剂量，结合区域阻滞、声门上气道技术实现微创、舒适化麻醉，契合术后加速康复（ERAS）理念。

3.三大核心理念

（1）保留自主呼吸，采用喉罩或湿化高流量鼻导管供氧，规避气管插管与机械通气带来的气道、肺部损伤； （2）多模式镇痛为核心，以胸椎旁神经阻滞为主，搭配非阿片类药物，减少阿片药物引发的恶心呕吐、呼吸抑制； （3）快速苏醒，术后无需各类侵入管道束缚，患者可早期下床活动，多数患者术后24～48小时即可出院。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.患者基础条件 ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～70周岁，预估手术时长4小时以内，无严重心、肺、脑基础疾病；BMI≤28kg/m²，体重指数21kg/m²以下更适宜。

2.适用手术类型 肺部手术：肺大疱切除术、肺结节/肺段切除术、肺癌根治术； 纵隔手术：各类纵隔肿瘤切除术； 气道食管手术：气管、食管良性肿物切除术； 其他胸科操作：手汗症手术、胸膜活检、胸壁畸形矫正；尤其适合有声带保护需求的患者。

（二）禁忌证

1.主观禁忌：患者拒绝无管麻醉方案；

2.气道相关：预估困难气道、大量气道分泌物、持续性剧烈咳嗽、重度胃食管反流、高误吸风险；

3.呼吸相关：术前持续性低氧、高碳酸血症、重症急性肺部感染、活动性肺结核、非手术侧膈神经麻痹；

4.胸腔条件：同侧既往胸部手术史、广泛胸膜粘连；

5.其他：凝血功能异常、重度脊柱畸形、脑水肿；局部麻醉药过敏、无法实施区域神经阻滞；合并泌尿系统重症，术后必须留置导尿管。

三、全流程标准化操作要点

（一）麻醉前准备

1.术前评估 完整采集现病史、既往史、手术及过敏史；完善心肺、神经系统、肝肾功能体格检查；完善血常规、凝血、电解质实验室检查，综合麻醉风险制定个体化麻醉方案。

2.设备与药品准备 常规设备：多功能监护仪（监测心率、血压、心电图、SpO₂、呼气末二氧化碳、麻醉深度BIS）、可视喉罩、湿化高流量鼻导管系统； 常规药物：丙泊酚、环泊酚、瑞马唑仑、右美托咪定、瑞芬太尼；全程常规不准备肌松药； 急救备用：各型号气管导管、双腔气管导管、支气管封堵器、纤维支气管镜、麻黄碱、去氧肾上腺素、艾司洛尔等血管活性药物。

3.术前宣教 向患者及家属完整讲解无麻醉全过程、操作优势、潜在风险；缓解术前焦虑情绪，获取全程配合。

（二）麻醉诱导与术中维持

1.用药方案（全凭静脉麻醉，常规不使用肌松药） 诱导前预处理：右美托咪定负荷剂量0.5～1.0μg/kg，诱导前10～15分钟静脉输注；维持剂量0.1～0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹持续泵注，手术结束前30分钟停药。 诱导药物：首选丙泊酚；血流动力学不稳定患者替换为依托咪酯、环泊酚或瑞马唑仑。 术中维持：镇静药物（丙泊酚/环泊酚/瑞马唑仑）复合瑞芬太尼，瑞芬太尼输注速率控制0.02～0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹。

2.术中控制目标 呼吸指标：潮气量维持3～5ml/kg，呼吸频率8～15次/分； 循环指标：血压波动不超过术前基础值20%，心率60～100次/分；低血压使用麻黄碱、去氧肾上腺素纠正，心动过速选用艾司洛尔； 麻醉深度：BIS数值维持40～60；BIS＜40提示麻醉过深，易出现苏醒延迟、循环呼吸抑制；BIS＞60提示麻醉偏浅，存在术中知晓、体动、应激升高风险。

（三）两种气道管理方案

方案1：可视喉罩通气（临床首选）

1.诱导完成后置入可视喉罩，保留自主呼吸，可同步采用SIMV-PCV、PSV模式辅助通气；

2.术中借助可视通道或纤维支气管镜观察声门状态、气道分泌物，少量分泌物无需处理，大量分泌物无菌轻柔吸引，预防误吸；

3.术中需单肺萎陷：经喉罩置入支气管封堵器，纤维支气管镜定位后充气隔离患侧肺。

方案2：湿化高流量鼻导管（HHFNC）

1.参数设置：气流温度37℃，相对湿度95%以上；诱导前氧流量10L/min，患者入睡后上调至20～30L/min；

2.危急预警：SpO₂持续低于90mmHg、PaCO₂＞70mmHg为紧急阈值，逐级干预；

3.干预流程：上调氧流量→面罩辅助通气→立即气管插管建立确定性气道。

（四）区域神经阻滞（镇痛、抑制呛咳核心手段）

1.超声引导胸椎旁神经阻滞 阻滞时机：麻醉诱导前或诱导后均可；药物配比0.25%～0.375%罗哌卡因混合右美托咪定1μg/kg，每侧注射10～15ml；长效镇痛，减少全麻药物用量，覆盖全部手术切口。

2.胸腔镜直视胸膜表面麻醉 胸腔镜进入胸腔后，脏层胸膜均匀喷洒2%利多卡因5～8ml，减轻胸膜牵拉刺激。

3.胸腔镜直视迷走神经阻滞（减少术中呛咳关键） 外科医师胸腔镜直视下操作，0.5%～1%利多卡因或0.25%～0.375%罗哌卡因3～5ml封闭迷走神经，可显著降低术中呛咳发生率。

4.膈神经阻滞（非常规操作） 仅用于术中膈肌持续性剧烈收缩、频发心律失常患者。

（五）术中监护与紧急气道转换流程

1.持续监测项目 持续监测SpO₂、血压、心率、PETCO₂、体温、BIS；间断采集动脉血气，控制PaCO₂＜60mmHg；重点排查喉罩移位、气道漏气、低体温。

2.紧急气管插管指征 （1）术中大出血，喉罩通气无法保障氧供； （2）频发重度呛咳，严重干扰外科术野操作； （3）喉罩、高流量鼻导管无法维持SpO₂≥90%，PaCO₂持续＞70mmHg； （4）手术操作需要单肺隔离。

3.侧卧位紧急插管标准流程 预充氧3分钟，保证SpO₂≥95%；肩部垫薄枕对齐口咽喉气道轴线；可视喉镜联合纤维支气管镜引导置入双腔管；插管后听诊双肺呼吸音，结合PETCO₂确认导管位置；通气目标SpO₂≥95%，PETCO₂维持35～45mmHg。

（六）术毕复苏与术后镇痛管理

1.复苏流程 手术结束后转运至麻醉恢复室（PACU），持续监护生命体征，评估意识、呼吸、疼痛程度；无胸腔引流管、导尿管束缚，达标患者可早期下床，条件允许可轮椅或步行返回病房。

2.多模式术后镇痛 基础镇痛依托术中胸椎旁阻滞；全身联合对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药；爆发痛临时使用短效阿片类药物解救；根据手术创伤、患者疼痛评分个体化调整用药剂量，严格控制阿片总用量。

四、Tubeless无管麻醉优缺点

（一）优势

1.气道与肺部保护 无气管插管机械刺激，减少咽喉水肿、声带损伤；降低机械通气引发气压伤、肺不张、术后肺部感染；自主呼吸维持正常肺通气，术后肺功能恢复速度更快。

2.降低药物不良反应 全程不使用肌松药，无肌松残余导致的呼吸抑制、术后恶心呕吐；神经阻滞大幅减少全麻、阿片药物用量，降低药物蓄积风险。

3.加速康复，提升就医体验 麻醉苏醒速度快；无各类侵入管道束缚，患者可早期下床、进食；缩短住院时长，降低整体医疗费用；手术室周转效率提升。

（二）局限性

1.术中安全风险：易出现术中呛咳、低氧血症、高碳酸血症；

2.技术门槛高：麻醉医师需熟练掌握可视喉罩、超声神经阻滞、侧卧位急救插管；外科操作精度要求提升，麻醉与外科团队需高度配合；

3.应急处置复杂：术中气道功能恶化时，需快速完成通气模式转换，对团队急救熟练度要求极高。

五、核心临床实操总结

1.严格分层筛选患者，BMI、手术时长、胸膜粘连病史是关键排除指标；

2.全程放弃肌松药物，胸椎旁阻滞联合胸腔迷走神经阻滞为镇痛核心，降低全麻与阿片药物负荷；

3.气道优先选用可视喉罩，湿化高流量鼻导管作为备选，术前备好全套单肺隔离、急救插管器械；

4.BIS维持40～60区间，严密监测血气、血氧、二氧化碳，严格执行通气恶化分级干预流程；

5.标准化侧卧位紧急插管流程落实到位，规避术中气道危象；

6.贯彻多模式镇痛策略，实现无引流管、无尿管管理，推动早期下床，落实ERAS；

7.完善术前健康宣教，强化麻醉、外科、护理多学科协作，降低呛咳、低氧等并发症发生率。

来源：中华麻醉学杂志,2026，46(04) : 400-408

参考文献：略

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