【典型验案】马云枝教授妙用“甘温除热法”治疗重症肌无力

甘温除热法是中医补法之一，指采用甘温之品治疗由脾胃虚弱引起发热的一种方法，是李东垣对《内经》“劳者温之，损者益之”临床治疗指导思想的发挥、运用，属于热因热用反治法的一种。

甘温除热法广泛运用于内、外、妇、儿各科，治疗癌症晚期发热、外科术后发热、血液疾病及免疫疾病发热等其他非感染性、不明原因的发热，能明显缩短患者退热时间，提高临床疗效，体现了“异病同治”的中医辨证理论特色。

甘温除热法以补益脾胃为主旨，主治病机包罗万象，如：阳气不足，升散无力，气郁化热；气虚及血或阴津两伤，虚阳外浮；脾胃虚弱，兼夹外邪或余邪未清。细品其意，为益气、温阳、补血、养阴、生津、清热、泻火、化湿、祛瘀等多种治法的应用。应着眼于脾胃，益气为宗，以甘温补气为主，旨在使受损元气得到恢复，中焦枢机得力而使阴火自敛，是治其本而除其阴火之源。

以下是河南中医药大学第一附属医院马云枝教授用甘温除热法治疗脑病重症患者中的验案。

【典型验案】重症肌无力治疗案例

患者，男，43岁，以“反复出现咀嚼无力，吞咽困难，语声嘶哑，伴胸闷气喘，行走困难，动则汗出5年，按重症肌无力眼肌型服用溴吡啶斯的明及激素治疗，症状多次反复，先后3次出现肌无力危像来诊。

患者平素大量抽烟，经常饮酒，频繁应酬，加班熬夜，生活作息欠规律。于2006年5月，不慎受凉后出现恶寒发热、全身肌肉关节酸痛，未介意，一周后出现咀嚼无力，吞咽困难，身困乏力，晨轻暮重，遂去某省级三甲医院进行诊疗，经头颅MRI、脑血管造影等相关检查后，按脑梗塞收入院治疗，住院期间由于病情加重，又转另一省级三甲医院，诊断为重症肌无力，每日给予甲基强的松龙500单位冲击治疗，口服溴吡新斯的明等药，住院期间又3次出现肌无力危象，后经抢救治疗病情稳定，出院后继续服用溴吡啶斯的明、强的松每日40毫克维持治疗。

后患者又出现血压升高，头晕脑胀、心烦失眠，胸闷心慌，腹胀纳差，动则汗出，大便溏泄等现象，想服用中药治疗，于2011年2月7日慕名来诊。

查体：轮椅推入，血压160/100mmHG,体温38.2℃，激素样面容（面如满月），身体虚胖，短气懒言，声音沙哑，咀嚼无力，吞咽困难，咽腔充血，扁桃腺II度肿大，额头、面部及背部散在凸出皮肤的暗红色丘疹，不少丘疹上面有白色脓样分泌物，按之硬痛。站立行走困难，汗出明显，蛙状腹，右侧腰腹部见片状皮肤色素沉着，舌质暗紫，舌苔黄厚腻，脉沉弦滑。神经系统检查：四肢肌力IV级，疲劳试验（+），肌张力减低，腱反射减弱，未引出病理反射。头颅MRI及头颅MRA：未见明显异常。

西医诊断：重症肌无力

中医诊断：痿证（脾肾亏虚）

治则治法：补脾益肾、益气升举

方药组成：补中益气汤合肾气汤加减，用药如下：

人参、黄芪、炒白术、熟地黄、山药、茱萸肉、茯苓、升麻、柴胡、炒杜仲、当归、泽泻、丹皮、陈皮、炙甘草、桂枝、炮附子。每日1剂，水煎服。

嘱患者每10天减醋酸泼尼松片1片，即每天35mg，溴吡啶斯的明每日120mg口服，后视情况醋酸泼尼松逐渐减量，维持量为每天20mg口服。

方义分析：患者咀嚼无力，吞咽困难, 四肢肌肉无力, 语声嘶哑诸症日久，久病及肾，此乃正气大伤，但邪气仍在，故在治疗中不单单需要顾护后天之脾胃，还要注重先天之本的调养，故合用肾气汤加减，方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。三药为“三泻”，六味合用，三补三泻，附子、桂枝壮肾中之阳，用阴中求阳之法，达到温补肾阳之目的。全方以甘温之药为主，补脾胃阳气，调升降出入，使元气充足，脾主运化、升清之作用得以发挥，清气得升，浊气得降，阴阳平衡。

治疗体会：重症肌无力属中医“痿证“范畴。基本病机是五脏精气耗伤，精血津液亏损，宗筋失养驰纵，不能束骨而利关节。祖国医学认为痿证以“本虚”立论，与五脏亏损有关，病机关键在脾、肾两脏。四肢不用，病本在脾，脾为后天之本，在体合肉；肾为先天之本，主骨、生髓，主生长发育，由于真脏亏损，病程多沉重深痼。患者或先天失养，或饮食不节，或久病成虚，初在脾胃，中气受损，收纳、运化功能失常，气血生化乏源，肌肉瘦削，久则及肾，肢体痿弱不用。尽管在病情进展过程中，可伴湿邪、湿热、瘀血等，但脾肾虚损为发病之本，治病必求于本，据此理论，以补脾益肾、益气升举为基本治则。

方选补中益气汤合肾气汤加减治疗，补中益气汤可补益脾胃之气、升举下陷之阳气，方中人参大补元气、补脾益肺，黄芪、白术、炙甘草有补气健脾之效，配升麻、柴胡以引之，可升发清阳之气；气虚日久，必损及血，加当归以补之；气机不畅，加陈皮以行之。中医认为，人之阴阳皆根于肾，肾气汤中“三补”和“三泻”滋补肝肾之阴；附子、桂枝壮肾中之阳，用阴中求阳之法，达到温补肾阳之目的。各药合用，补气为先，脾胃之气先得，而五脏之气后养，是气足则血行，筋肉得以充养，痿废可愈。

注意：重症肌无力的治疗疗程一般1~2年，病情稳定后仍需巩固1年以上。疾病后期不少病人兼有肝郁气滞，心烦失眠，治疗上既要健脾益肾，又要补气疏肝，元气根于肾，萌于肝，培于脾，积贮于胸中，为大气以斡旋全身。肝主升发，协调平衡脾胃之升清降浊，若肝气虚则升发、疏泄功能减退，不利于下焦元气由肾达肝，由肝达胸。故用参黄同时，稍加疏肝药物以引肝之清阳上升，畅达气机。

马云枝教授，主任医师，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，博士生导师，国家二级教授，国家中医药管理局第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目获批者，河南省第四批优秀专家，首届河南省名中医。现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长，河南省卫生健康委员会中医药传承与创新人才工程（仲景工程）中医药青苗人才培养项目指导老师。全国巾帼建功标兵，河南省劳动模范，河南省第十届政协委员，郑州市金水区第九、第十届人大代表，人大常委会常务委员。

任河南省中西医结合神经科专业委员会主任委员，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会神经科专业委员会常委，中国民族医药学会经典名方筛选和大品种培育分会常务理事，世中联中药上市后再评价专业委员会常务理事，世界中医药学会老年医学专业委员会理事，河南省神经病学会委员会委员等。

擅长运用中西医结合的方法诊治疾病，对脑梗塞、脑出血造成的失语偏瘫、帕金森病出现的肌强直、震颤、顽固性便秘，失眠焦虑，健忘痴呆，眩晕头痛，癫痫，面瘫等疾病的治疗有独到之处。研制脑病特色院内制剂复智胶囊、熄风定颤丸、通脉舒络胶囊、牵正膏。获河南省科技进步奖24项，发表论文260多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合治疗帕金森病》、《马云枝中医脑病临证精要》专著11部。