心脑双双“告急” 华南首例脑心同治同期手术如何破局？

7月14日，广州医科大学附属第二医院手术室里，一场紧张而有序的高难度手术正在进行。

在麻醉科、手术室、电生理监测团队等多部门的精密配合下，神经外科副主任佟志勇教授团队与医院心血管外科同台协作，成功为68岁的梅州患者张先生（化名）实施了华南地区首例“脑心同治”同期手术——右侧颈动脉内膜切除术（外翻式）联合腔镜非体外循环冠脉旁路移植术。一次麻醉、两台手术，同时解除了威胁患者生命的两大血管“炸弹”。

三十年高血压加数十年吸烟，患者心脑双双告急

张先生今年68岁，却有长达30年的高血压病史，平日里血压控制并不理想。更令人揪心的是，他还有数十年的吸烟史，每天20支，且从未戒烟。长期的高血压和吸烟，如同两把“钝刀”，一点点侵蚀着他的血管。

6月9日，张先生无明显诱因突然出现左侧肢体乏力，活动不灵活，持物掉落，伴左侧肢体及左侧颜面部麻木，双眼视物模糊伴黑蒙感，还伴有头晕头痛。幸运的是，这些症状持续约半小时后完全缓解——这是一次典型的短暂性脑缺血发作（TIA），也是身体发出的最强烈“警报”。当地医院建议他进一步行脑血管造影（DSA）检查，但张先生当时并未接受。

然而，病情不会因为回避而消失。张先生随后到广州医科大学附属第二医院门诊就诊，被诊断为“脑血管病”，收入神经内科住院治疗。

入院后的系统检查结果，让所有人都倒吸一口凉气。6月16日的神经内科DSA检查显示，张先生的血管问题远比想象中复杂——右侧颈动脉重度狭窄，狭窄率（NASCET标准）约为82%；左侧颈内动脉C2段还发现一枚血泡样动脉瘤，如同血管壁上的“薄气球”，随时有破裂风险；左侧椎动脉V1段闭塞，右侧椎动脉V1段重度狭窄、V4段次全闭塞；右侧大脑中动脉M1段还存在夹层形成。

DSA结果显示右侧颈动脉重度狭窄

左侧颈内动脉C2血泡样动脉瘤

不仅如此，6月30日的冠脉DSA进一步揭示了心脏的问题——冠心病，左前降支重度狭窄，患者既往有胸痛、胸闷病史。此外，腹部CTA还发现腹主动脉瘤术后改变及左侧髂总动脉瘤，双侧下肢动脉也存在硬化闭塞。

冠脉DSA结果显示患者患有冠心病，且左前降支重度狭窄

患者腹主动脉CTA发现腹主动脉瘤术后改变及左侧髂总动脉瘤

高血压病30年、吸烟数十年、全身多血管床病变——张先生的血管系统几乎“全线告急”。佟志勇表示，像张先生这样同时合并症状性颈动脉重度狭窄和冠心病重度狭窄的患者，治疗上极为棘手。如果先做心脏搭桥，颈动脉的重度狭窄可能导致术中脑缺血；如果先处理颈动脉，心脏血管的闭塞又可能引发术中心肌梗死。这是一个典型的“脑心同患病”难题。

MDT多学科会诊：反复论证，确定“脑心同治”方案

面对如此复杂的病情，广医二院迅速启动了多学科诊疗（MDT）模式：神经外科副主任佟志勇、心外科主任张冬成、心血管重症专科副主任柴仁杰、手术室护长贾明阳等来自神经外科、心外科、心内科、麻醉科、手术室、质控科的专家进行了多次会诊，进行术前论证。

佟志勇指出，颈动脉内膜切除术围手术期并发症为6%（死亡率为1%），最主要死因为心肌缺血，能否解决这个问题，是治愈患者的关键。经过多学科团队的反复推敲和周密论证，一个大胆而精准的治疗方案最终确定——“脑心同治”同期手术：在全麻下，先由神经外科完成右侧颈动脉内膜切除术，然后由心血管外科完成冠脉搭桥术。

张冬成介绍，在传统治疗中，开展心血管疾病手术和脑血管疾病手术往往需要间隔3至6个月，这大大增加了患者在等待期间复发脑缺血和心肌缺血的风险。“脑心同治”将两次手术缩短为一次，以心、脑两个重要器官的血管疾病为核心，通过术前整体评估患者的全身血管情况，制定个性化治疗方案。

目前，广医二院常规开展颈动脉内膜切除术术前评估冠脉狭窄程度。得益于多学科团队的密切配合，对于症状性冠脉重度狭窄的患者，可以同期开展颈动脉内膜切除+冠脉搭桥，既缩短了住院时间，也有效降低了患者发生相关并发症的风险。

神经外科先“拆弹”，心血管外科再“搭桥”

7月14日，手术正式打响。

第一棒：神经外科——右侧颈动脉内膜切除术（外翻式）

佟志勇团队首先上台。患者右侧颈动脉狭窄率高达82%，严重影响右侧大脑血液供应。术中，团队采用外翻式颈动脉内膜切除术，这是一种较传统术式更为精细的改良术式。手术过程中，团队同时运用了颈动脉转流技术——在阻断颈动脉期间通过转流管维持脑部血流供应，最大限度地保护脑组织。

术中，经颅超声多普勒（TCD）和神经电生理监测全程实时“护航”。TCD监测着脑血流速度的变化，电生理监测则时刻关注着神经功能的完整性——任何微小的异常都能被及时发现并预警，为主刀医生提供精准的决策依据。在多重监测的“加持”下，佟志勇团队精准地切除了增厚的动脉内膜和粥样硬化斑块，成功解除颈动脉重度狭窄，恢复了右侧大脑的血液供应。

第二棒：心血管外科——腔镜非体外循环冠脉旁路移植术

颈动脉血运重建成功后，心血管外科团队接力上台，采用腔镜非体外循环冠脉旁路移植术，将左侧胸廓内动脉与冠脉左前降支进行端侧吻合。非体外循环意味着手术在跳动的心脏上进行，对麻醉和手术操作的要求极高，但可以避免体外循环带来的全身性炎症反应等并发症。腔镜技术的运用则避免切开胸骨的手术操作，进一步减少了手术创伤。

整个手术过程中，麻醉团队始终严密监控着患者的血压、心率、脑氧饱和度等关键指标，在保证重要器官灌注的前提下，尽量减少心脏做功。神经外科与心血管外科的“接力”无缝衔接，两台高难度手术在同一次麻醉下顺利完成。

术后挑战：脑血流过度灌注，严控血压平稳度过

手术的成功只是第一步，术后的管理同样考验着团队的功力。

术后，张先生出现了脑血流过度灌注的现象——这是颈动脉内膜切除术后常见的并发症之一，因为长期缺血的脑组织在血运重建后突然迎来大量血流，可能导致脑水肿甚至脑出血。团队基于经颅超声多普勒监测数据，严格精细化调控血压，既保证脑组织有足够的血流灌注，又避免过度灌注带来的损伤。

经过神经外科护理团队三天的精心监护和血压管理，张先生的脑血流逐渐趋于平稳。术后一周，患者病情恢复平稳，复查颈部CTA确认颈动脉通畅，血运重建效果良好。

高血压、吸烟是心脑血管疾病的“头号元凶”

佟志勇介绍，颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要“元凶”之一。数据显示，大约四分之一的冠心病患者同时合并颈动脉狭窄，存在潜在发生脑卒中的危险。高血压、吸烟、高血脂、糖尿病等都是颈动脉狭窄和冠心病共同的危险因素。像张先生这样高血压30年、吸烟数十年的患者，血管早已不堪重负。

佟志勇提醒广大市民：

第一，控制血压。高血压是心脑血管疾病最重要的可控危险因素，应定期监测血压，坚持规范服药，将血压控制在目标范围内。

第二，尽早戒烟。吸烟会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，吸烟者发生脑卒中的风险是非吸烟者的2至4倍。戒烟任何时候都不晚。

第三，警惕“小中风”信号。短暂性脑缺血发作（TIA）表现为一过性的肢体无力、麻木、言语不清、视力模糊等，症状常在数分钟至数小时内完全缓解。TIA是脑卒中的强烈预警信号，出现相关症状应尽早就医，切勿因症状缓解而忽视。

第四，定期体检。对于50岁以上、有高血压或吸烟史等高危因素的人群，建议定期进行颈动脉超声检查，及早发现颈动脉斑块和狭窄。

第五，心脑同查。如果确诊了冠心病或颈动脉狭窄，应同时关注另一系统是否存在问题，做到早发现、早诊断、早治疗。

采写：南都N视频记者伍月明 通讯员 许咏怡 王穗子