北京
*仅供医学专业人士阅读参考
对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，降糖和减重只是治疗目标的一部分。
患者和医生往往还关心另外一个问题：在现有治疗基础上增加一种药物，能否降低心肌梗死、卒中和死亡风险。
替尔泊肽能够同时激活葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体和胰高血糖素样肽-1受体，在降低血糖和体重方面表现突出。
此前完成的SURPASS-CVOT随机试验显示，替尔泊肽预防重大心血管事件的效果不劣于度拉糖肽。不过，度拉糖肽也具有心血管保护作用，因此这项头对头试验很难回答与维持常规治疗相比，增加替尔泊肽究竟可以带来多大的额外获益。
今天，由美国哈佛医学院附属布列根和妇女医院Nils Krüger领衔的研究团队，在BMJ上发表一篇重要研究论文。
他们发现，在真实世界队列中，对于同时患有2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，开始使用替尔泊肽与一年内重大不良心血管事件风险较低相关；这一差异主要来自心肌梗死和全因死亡减少，卒中风险没有出现明确下降。
研究者使用了美国Optum Clinformatics和Merative MarketScan两套全国性医疗保险理赔数据库，纳入2022年5月至2025年5月开始使用替尔泊肽或西格列汀的52971名患者。其中35353人使用替尔泊肽，17618人使用西格列汀。所有参与者年龄不低于40岁，患有2型糖尿病、超重或肥胖，并且既往发生过心肌梗死或缺血性卒中，或者已确诊冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病。
这里的关键设计是选择西格列汀作为比较药物，因为既往随机试验显示，西格列汀对心血管结局总体中性，因此研究者将其视为一个“安慰剂代理”，用来近似回答在常规治疗基础上加入替尔泊肽的效果。
由于现实中的两类用药者并不相同，替尔泊肽使用者更年轻、体重指数更高，合并疾病相对较少。研究者采用倾向评分重叠加权，重点比较临床上两种药物都可能被选择的患者，使年龄、性别、既往心血管疾病、肾病、糖尿病并发症及同时使用的药物等特征达到平衡。加权后形成了每组约7442人的可比人群。
研究的主要终点是重大不良心血管事件，即心肌梗死、卒中和全因死亡组成的复合终点。一年时，替尔泊肽组的估算风险为2.9%，西格列汀组为4.4%，基于加权生存曲线估算的绝对风险差值为-1.4%；风险比为0.68，意味着替尔泊肽将重大不良心血管事件发生风险显著降低了32%。按照这一绝对差异估算，约70名符合研究特征的患者使用替尔泊肽一年，可能少发生1例复合终点事件。
更具体地来看，替尔泊肽组心肌梗死风险为1.1%，西格列汀组为1.9%，风险比为0.67；全因死亡风险分别为1.3%和2.1%，风险比为0.55。卒中风险在两组中均约为0.7%，风险比为0.91，置信区间跨过无差异界值，说明研究没有发现明确的卒中保护信号。排除死亡、仅分析心肌梗死或卒中时，替尔泊肽仍与风险下降相关，风险比为0.74。
感染相关的结果也值得关注：替尔泊肽组因感染住院的估算风险为3.3%，西格列汀组为5.4%；替尔泊肽组感染相关死亡也更少。研究者由此推测，替尔泊肽观察到的生存获益可能还涉及体重、代谢状态和系统性炎症改善带来的感染风险下降。
需要指出的是，这项研究属于非随机的真实世界队列研究。使用替尔泊肽或西格列汀的患者可能在虚弱程度、治疗意愿、经济条件及健康管理能力上存在差异。由于存在处方分流偏倚，临床医生更倾向于将西格列汀开具给身体较虚弱或预期寿命较短的患者，这可能会导致死亡分析中存在残留混杂，从而可能高估替尔泊肽在全因死亡方面的生存优势。
此外，这项研究结果只适用于已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病的美国参保2型糖尿病患者，不能直接推广到单纯肥胖、尚未发生心血管疾病或没有糖尿病的人群。
总体来看，这项研究为替尔泊肽可能带来心血管保护提供了新的真实世界证据，并用绝对风险说明了这种潜在获益的临床规模。未来，仍需随机试验和更长期研究确认这些发现，再决定它们能在多大程度上转化为临床治疗依据。
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参考文献：
Krüger N, Schneeweiss S, Wang S V. Tirzepatide and the risk of atherosclerotic cardiovascular events: population based cohort study. BMJ, 2026; 394 :e100011 doi:10.1136/bmj-2026-100011
本文作者丨BioTalker
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