心血管-肾脏-肝脏-代谢(CKLM)共护时代：MAFLD重塑全程管理新格局

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糖胖人群肝病风险不容忽视，MAFLD无创筛查与共管策略全面升级。

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）已成为全球最常见的慢性肝病，影响全球约38%的成年人[1]。更值得关注的是，MAFLD与2型糖尿病（T2DM）、肥胖等代谢性疾病互为因果、紧密交织：中国T2DM人群中MAFLD患病率高达55.3%，在肥胖人群中这一数字更是攀升至81.8%[2,3]。2025年，MAFLD被正式纳入联合国非传染性疾病（NCD）政治宣言；2026年5月，MAFLD被WHO正式定义为第6个重大非传染性疾病，标志着其公共卫生重要性已获全球最高级别认可[4]。

在此背景下，第五届POST-EASL“全球肝脏健康论坛”于近期召开。会议聚焦MAFLD的代谢驱动机制、早期干预策略及患者全流程管理，特别邀请河北医科大学第三医院南月敏教授、青岛大学附属医院王颜刚教授、首都医科大学附属北京佑安医院张晶教授、四川大学华西医院陈恩强教授，从循证策略、代谢共管及生活质量优化等维度，深入探讨了MAFLD从“肝脏疾病”向“代谢系统疾病”认知转变下的临床实践新路径。

打破肝酶“正常”的误区，把握纤维化早期干预窗口

张晶教授指出，传统观念中依赖丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）评估肝损伤存在严重局限。数据显示，存在肝脂肪变性的患者中，不足15%表现为肝酶异常；即使在合并中重度肝纤维化的患者中，肝酶异常的比例也不足30%[5]。这意味着，仅靠常规肝功能化验单，大量合并MAFLD的代谢病患者将被漏诊。

肝脏脂肪变性不仅是诊断MAFLD的核心依据，更是预测远期不良结局的关键标志。一项长达20年的随访研究显示，肝脏脂肪含量>20%显著增加患者的全因死亡率及T2DM发生风险；脂肪变性分级越高，患者合并≥1期肝纤维化的比例也越高[6]。

因此，利用无创检测进行风险分层是当前国际共识的核心策略。对于糖尿病前期或T2DM患者，无论其肝酶水平如何，均应常规进行肝纤维化-4指数（FIB-4）指数筛查[7]。FIB-4凭借其简便、经济、高效的特点，被2026年美国糖尿病协会（ADA）指南推荐为基层及代谢门诊首选的筛查工具。欧洲肝脏研究协会（EASL） 2026最新数据进一步验证了FIB-4的预后价值——FIB-4动态升高与肝细胞癌（HCC）、肝功能失代偿及死亡风险增加密切相关[8,9]。此外，FibroScan-AST（FAST）评分[结合受控衰减参数（CAP）、肝脏硬度测量值（LSM）及AST]作为另一种经过验证的无创复合指标，可有效识别伴有纤维化的代谢相关脂肪性肝炎（MASH）患者并预测纤维化进展[10]。两者各有侧重、互为补充，共同助力MAFLD患者的精准风险分层与早期干预决策。

在早期干预策略方面，张晶教授结合EXCEL研究指出，在标准生活方式干预基础上加用肝脏靶向的膜修复剂多烯磷脂酰胆碱（PPC），有助于在脂肪变性阶段即控制疾病进展。该研究显示，PPC治疗6个月可显著改善肝脏脂肪变性（CAP值改善幅度为安慰剂组的2.5倍，P=0.0269），且这一获益在治疗3个月时即已显现，并持续至治疗结束后第9个月；FAST评分与FIB-4指数的同步改善，提示其在降低纤维化进展风险方面的潜在价值[11]。

代谢-肝病共管：降糖减重之外的肝脏保护策略

王颜刚教授从代谢系统病的视角，深刻剖析了MAFLD的病理本质。他指出，MAFLD新定义的诞生本身就标志着认知范式的转变——从过去强调“排除法”的NAFLD，转向以代谢失调为核心的“主动识别”诊断框架。MAFLD已被重新定位为心-肾-肝-代谢（CKLM）综合征的重要组成部分，而非孤立存在的肝脏疾病[12]。

胰岛素抵抗是连接肥胖、T2DM与MAFLD的共同土壤。脂肪组织胰岛素抵抗导致大量游离脂肪酸溢出并异位沉积至肝脏，毒性脂质激活PKCε通路干扰胰岛素信号，并通过上调mTOR/SREBP-1c通路增强新生脂肪生成[13,14]。肝脏脂肪堆积由此成为全身代谢紊乱的“核心驱动器”，脂毒性持续损伤肝细胞，驱动疾病从单纯脂肪变性向MASH、纤维化、肝硬化乃至HCC进展[15]。EASL 2026最新数据显示，即使校正传统代谢相关脂肪性肝炎（MASH）危险因素后，肝脂肪变性与纤维化仍是晚期心血管-肾脏-代谢（CKM）的独立危险因素；随着纤维化程度加重，全因死亡与心血管死亡风险均显著增加[16]。

基于上述发病机制，王颜刚教授强调MAFLD的管理策略必须超越传统的“保肝”思维，针对不同疾病分期采取个体化的“代谢管理+肝脏靶向治疗”双轮驱动策略。在降糖药物选择方面，需重点考量药物对肝脏组织学的额外获益及用药安全性。新型降糖药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂在减重、降糖及心肾获益方面证据充分；司美格鲁肽在高剂量下已获FDA批准用于伴中重度纤维化的MASH患者[17]。然而，单纯依靠代谢调节不足以完全逆转已发生的肝细胞损伤，以肝脏为靶向治疗的在研新药（如THR-β激动剂、FGF21类似物等）正加速布局[18]。

王颜刚教授结合国内外多项研究指出，在代谢调节基础上联合肝细胞膜修复剂PPC治疗，有望为患者带来更全面的获益。研究显示，PPC联合GLP-1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可进一步改善CAP值和血脂指标；联合二甲双胍在空腹血糖、胰岛素抵抗（HOMA-IR）等指标方面也观察到额外获益[11,19,20]。这种联合策略从机制上形成了互补——代谢药物改善全身能量代谢格局，PPC则直接修复已受损的肝细胞膜从而促进肝细胞再生，两者协同助力实现代谢改善与肝脏保护的双重目标。

关注疲乏与患者报告结局(PROs)，实现以患者为中心的获益

MAFLD的疾病负担不仅体现在远期肝硬化或肝癌风险上，更直接表现为患者生活质量的显著受损。陈恩强教授指出，MAFLD并非“沉默”的疾病——患者常报告疲乏、气喘、抑郁及腹部不适等非特异性症状，其中疲乏是发生率最高（约39.7%）且对生活质量影响最大的症状[21]。

EASL 2026公布的一项真实世界数据显示，MAFLD早期阶段即已出现疲乏相关功能损害，且肝脏疾病严重程度与疲乏程度呈正相关[22]。疲乏对患者预后的影响不容低估——基于美国国家健康与营养调查（NHANES）的大样本数据分析显示，合并疲乏症状的MAFLD患者，其全因死亡风险较无疲乏患者升高2.3倍（HR 2.31，95% CI 1.37-3.89，P=0.002）[23]。

陈恩强教授呼吁在临床实践中应更加重视患者报告结局（PROs）的系统化评估。尽管近年来MAFLD相关临床试验数量持续上升，但纳入PROs作为终点的方案比例仍相对有限[24]。经中国人群验证的慢性肝病问卷-MAFLD版（CLDQ-MAFLD）是目前唯一针对MAFLD的经科学验证的疾病特异性量表，涵盖腹部症状、活动、情绪状态、疲乏、全身症状及焦虑六大维度[25]。2024年更新的CLDQ-MASH版本在保留核心维度基础上新增睡眠障碍维度[26]。改善PROs和生活质量已被写入最新MAFLD防治指南，成为核心治疗目标之一[27]。

在症状和生活质量干预方面，生活方式干预是管理的基石，但真实世界中仅约20%患者能长期坚持减重目标[28]。EXCEL研究同时评估了PPC对患者PROs的影响——治疗6个月后，PPC组CLDQ疲乏评分显著改善（最小二乘均值差LSMD：0.31，P=0.0229）；在基线HbA1c<8.0%的亚组中，生活质量总分亦显著改善（LSMD：0.19，P=0.0381）[11]。在合并T2DM或高脂血症的MAFLD患者中，PPC治疗后腹部不适、食欲不振、睡眠障碍等症状亦获得显著改善[29]。

结语：从循证到实践，共话MAFLD综合管理之道

会议最后，南月敏教授补充道，肝脏的炎症和氧化应激通过影响全身代谢而引发疲乏、精神不振等表现，早期抗炎、保护肝细胞膜的干预策略，既是改善症状的基础，也是延缓疾病进展的关键。当前代谢性疾病的管理已普遍走向联合治疗，GLP-1RA与PPC在肝内脂代谢和氧化应激调控方面具有机制上的协同潜力。对于轻症或不能耐受GLP-1RA的患者，PPC可作为长期稳定治疗的基础用药；而对于伴有胆囊结石或胆囊息肉的患者，联合用药时需审慎评估。与此同时，她特别强调了用药的长期性和规范性——脂肪性肝病的管理不能指望短期用药解决所有问题，只要患者的脂代谢和糖代谢未恢复正常，就需要持续的干预和动态评估。

南月敏教授和王颜刚教授总结指出，本次论坛的三个专题从早期识别、代谢共管到生活质量优化，完整勾勒出了MAFLD全程管理的核心脉络。对于临床实践而言，应树立"肝病即代谢病"的全局观念——熟练运用FIB-4、LSM、FAST等无创工具进行早期筛查与风险分层，在生活方式干预基础上，根据患者所处疾病阶段、代谢共病情况及症状负担，制定个体化的"代谢调节+肝脏保护"联合方案，同时关注患者报告结局和生活质量的动态变化。展望未来，MAFLD的诊疗应始终以降低肝病进展风险、改善CKM结局以及提升患者生活质量为最终目标，推动脂肪肝规范化诊疗不断向前发展。

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