跨越创伤的“无痕”新生：一例65岁直肠癌患者NOSES手术与ERAS理念的融合实践实录

*仅供医学专业人士阅读参考

破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第二十三期）

荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授

专栏主编：高晓方

供稿作者：刘正

病例引入

本期为您复盘一例65岁女性直肠癌患者的诊疗全过程。患者为65岁女性，确诊直肠恶性肿瘤。经全面评估，美中爱瑞胃肠肿瘤中心团队摒弃了传统腹部辅助切口取标本的方式，成功为其实施了腹腔镜下直肠癌根治术联合腔内消化道重建以及经自然腔道取标本手术（NOSES）取标本技术。患者术后恢复践行加速康复外科（ERAS）原则，术后病理证实为II期且无高危因素，取得了肿瘤学与功能学的双重胜利。

核心矛盾点：本病例的核心矛盾已不再是传统意义上的“生死时速”，而是“根治肿瘤的核心需求”与“患者对术后无痛、快速回归正常生活的极高期望”之间的挑战。常规腹腔镜手术虽已微创，但5-7cm的取标本切口依然是术后疼痛、下地延迟和切口并发症的主要根源。

一、病例概览：基础情况与核心挑战

病情基线

患者女性，65岁，体健，日常活动量大，对术后生活质量和外观有较高要求。大便性状改变伴便血3个月。既往无重大基础疾病史，无腹部手术史。

影像学检查：盆腔高分辨率MRI检查显示，肿瘤位于高位直肠，肿瘤下缘距肛缘约8 cm，位于腹膜返折以上，累及直肠固有肌层并突破至浆膜下层，未侵犯邻近脏器。直肠系膜筋膜（MRF）未受累，环周切缘（CRM）评估为阴性，未见明确区域淋巴结转移征象，影像学分期考虑cT3N0M0。

诊断依据：肠镜及病理提示直肠距肛门约8cm处可见一溃疡型肿物，确诊为直肠腺癌。盆腔高分辨率MRI提示：高位直肠占位，侵及肠壁肌层及浆膜下层，未见明确肿大淋巴结（cT3N0M0）。

当前困境

患者面临的并非急症绝境，而是对传统手术创伤的深层担忧：尽管腹腔镜技术已普及，但常规手术仍需在腹壁作小切口以取出标本。对于该患者而言，切口不仅意味着术后需要强效镇痛，更意味着肠道功能恢复减慢、下床活动时间推迟，极大地影响了其生理与心理的恢复节奏。

关键评估结果

• 肿瘤负荷评估：肿瘤最大径约3cm，未侵犯周围脏器，肠道条件良好，具备经自然腔道（直肠/肛门或阴道）拖出标本的物理条件。

• 生理耐受度：心肺功能评估良好，无手术绝对禁忌，具备实施ERAS（加速康复外科）的身体基础。

二、决策讨论：MDT诊疗的核心分析与方案博弈

1.

术前多学科讨论（MDT）：患者是否存在需要新辅助治疗的高危因素？

综合肠镜、MRI及胸腹盆增强CT检查结果，患者为高位直肠癌，影像学考虑cT3N0M0，肿瘤局限于直肠壁及系膜范围内，未发现明确淋巴结转移、远处转移及CRM受累高危因素。同时完善术前分子检测，包括错配修复蛋白（MMR）检测。结果显示MMR蛋白表达完整（pMMR）。MDT综合评估认为，该患者属于局限性直肠癌，具有良好的根治性切除条件。考虑肿瘤位置较高、无明确局部晚期危险因素，在充分评估肿瘤学安全性的基础上，决定行腹腔镜直肠癌根治术，而非术前新辅助放化疗。

2. 治疗路径推演与利弊分析

方案A（常规腹腔镜直肠癌根治术）：技术最为成熟，普及率高。但腹壁切口的存在增加了切口感染、切口疝的风险，且疼痛直接阻碍了患者术后早期的下地活动与咳嗽排痰。

方案B（腹腔镜直肠癌根治术 + NOSES）：获益是“腹壁无辅助切口”，显著减轻切口疼痛，大幅降低腹壁并发症，高度契合ERAS理念，美容效果好，心理影响小。挑战在于对手术团队的无菌无瘤操作规范、腔内吻合技术以及标本拖出技巧提出了严苛的要求。

3. 决策形成

结合患者强烈的快速康复意愿及肿瘤学指征，团队达成共识： 实施“微创中的微创” 。

策略：术前避免胃管置入；术中实施腹腔镜直肠癌根治术，标本经自然腔道取出；术后依托团队成熟的ERAS路径，打破传统禁忌，推动患者极速康复。

三、破局之路：治疗历程与技术要点

1. 术前“预康复”管理（Prehabilitation）

打破常规： 摒弃传统术前长时间禁食禁水，无渣饮食3天，取消常规机械性肠道准备，口服缓泻剂。

2. 手术决战：NOSES的精准实施

技术关键：术中遵循全直肠系膜切除原则，精细裸化血管并清扫淋巴结。在无菌无瘤原则的严格护航下，置入标本保护套，将肿瘤连同切除的肠管经自然腔道顺利拖出。整个腹壁仅留有5个穿刺孔，实现了真正的“腹壁无痕”。术中出血极少，麻醉深度与补液量得到精准控制。

图1：微创手术操作的场景

3. 术后“加速引擎”：ERAS原则的高效落地

得益于NOSES技术消除了切口剧痛，ERAS措施得以无缝衔接：

• 早期进食： 术后麻醉清醒后即允许饮水，术后第1天开始进食清流质饮食，肠道功能迅速唤醒，未发生肠麻痹。

• 早期下地： 因无切口牵拉痛，无需依赖阿片类静脉镇痛泵。术后第1天拔除尿管，患者即在家属陪同下自主下床活动，有效预防了下肢深静脉血栓及坠积性肺炎。

图2：术后腹部照片

四、结局评估与随访策略

• 近期疗效：患者整个住院期间无明显痛感，颠覆了家属对“癌症大手术”的传统认知。

• 病理结果：（直肠）中分化腺癌，浸润至肠壁浆膜下层。上下切缘及环周切缘均阴性（R0切除）。淋巴结（0/16）未见癌转移。未见脉管内癌栓及神经侵犯，错配修复蛋白（MMR）表达正常。最终病理分期：pT3N0M0，II期（无高危因素）。

• 后续计划：本例患者术前MRI评估未提示明显高危局部因素，术后病理显示肿瘤根治切除且无高危病理特征，经MDT讨论后认为辅助化疗获益有限，因此选择密切随访。

五、本期病例带来的启示

1

诊疗思维启示：从“治病”向“治人”的维度升维

本例完美诠释了现代外科不仅要“祛除病灶”，更要“保护功能与心理”。NOSES技术不仅是物理层面的微创，更是心理层面的微创，它让患者免受巨大疤痕的心理冲击，以更积极的心态面对疾病与后续生活。

2

ERAS模式启示：技术创新是加速康复的基石

ERAS并非单纯的护理理念，而是建立在外科技术迭代基础上的综合体系。本例中，正是因为NOSES技术从根本上解决了“切口痛”这一最大拦路虎，才使得“早期进食、早期下地”等ERAS核心措施不再是空中楼阁，而是水到渠成的自然结果。

3

技术应用启示：规范化是NOSES行稳致远的前提

虽然NOSES优势显著，但必须严格把握适应症。在追求无痕的同时，坚守“无菌、无瘤”两大外科底线，是保障患者长期生存获益的核心。

专家点评

Sergey Efetov教授

俄罗斯莫斯科国立第一医科大学结直肠外科主任

这个病例是结直肠癌外科领域从“微创”走向“极限微创”的经典范例。这位65岁女性患者的诊疗过程，不仅展示了外科医生外科技术和先进理念，更深刻体现了NOSES手术与ERAS之间完美的协同效应。

本病例的精髓在于其对“康复质量”的极致追求。 对于分期较早的直肠癌患者，我们的目标已不仅仅是肿瘤学的根治，更在于术后生理与心理的快速回归。NOSES手术避免了腹壁辅助切口，这在临床上直接转化为了轻微的术后疼痛和更佳的腹壁完整性。正因为没有了切口疼痛的束缚，患者才能真正实现术后第一天即下地活动、即刻进食，这正是ERAS原则所追求的理想境界。病理结果证实了R0切除且淋巴结清扫充分，进一步证明了NOSES在确保肿瘤学安全性上的可靠性。

从国际影响力来看，NOSES手术正引领着世界范围内结直肠外科的一场理念革命。 过去十年中，在中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授的推动下，这项技术已从一种创新的手术方式演变为一套成熟的国际规范。刘正教授团队在NOSES手术方面具有丰富经验，也积累了大量成果，包括发布国际共识和指南、牵头多中心研究，在俄罗斯进行NOSES手术演示，促进了该技术在俄罗斯的普及与推广。无论是在中国、俄罗斯还是欧洲，越来越多的外科医生开始认识到，减少腹壁损伤对保护患者免疫功能、降低并发症风险具有重要意义。通过这个病例我们也能够看到：NOSES手术不仅是“美观”的代名词，更是“精准”与“快速康复”的基石。它正跨越国界，为全球结直肠癌患者带来更高质量的生存获益。

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供稿作者

参考文献：

[1]Zhang M, Liu Z, Wang X. Is natural orifice specimen extraction surgery the future direction of minimally invasive colorectal surgery? Surg Open Sci. 2022 Aug 18;10:106-110.

责任编辑：碧瑶

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