北京
近日，由健康报社主办的“健康中国行动·强基科创赋能项目”成都基层社区高质量发展管理交流会议在蓉召开。会议聚焦基层糖尿病防治能力提升，围绕成都市糖尿病防治行动推进举措、基层数字化慢性病管理实践经验展开研讨。省级、市级、区级三级医疗卫生机构专家及基层社区卫生服务中心代表参会。
构建全链条糖尿病防控体系
成都市内分泌医疗质量控制中心业务主任、成都市第一人民医院主任医师刘述益介绍，在成都市卫生健康委员会领导下，医院党委高度重视牵头单位的示范引领作用，正加快构建“防、筛、诊、治、康、护、管”全链条糖尿病服务模式。依托市级质控中心及各区（市）县分中心，同步推进多层次人才培养：面向市域专科执业医师开展专项提升培训，面向基层全科医师及家庭医生团队实施“全科与专科结合、医疗与预防融合”强化培训；并通过市、县两级常态化医疗质量与督导检查，持续夯实基层服务能力。
在四川省糖尿病防治指导中心统筹部署下，成都市同步推进“提升糖尿病知晓率行动”——线上依托新媒体矩阵推送科普内容，线下结合诊疗场景开展面对面健康指导，着力推动早筛、早诊、早治，有效降低并发症风险与群众疾病负担。
作为四川省“省—市—县—基层（乡镇/社区）”糖尿病四级防治网络中的关键一环，成都市糖尿病防治中心充分发挥“桥梁”纽带作用，确保上级防治策略在糖尿病防治的主战场——基层一线，得到切实落地与高效执行。
搭建慢性病防治技术赋能平台
四川省糖尿病防治指导中心刘桠主任医师介绍了临床科室与省级防治指导中心的职能差异。她指出，传统内分泌科室以“治已病”为核心，服务来院个体患者；省级指导中心定位为全省防控技术牵头机构，职能从个体诊疗转向全省体系建设，实现全链条覆盖与全域服务，承担制定省级规范的技术引领工作。为推动资源下沉，中心已搭建四大赋能机制：一是线上线下结合培训，让偏远地区的医护人员能够低成本地获得省级指导。二是远程会诊点对点帮扶，为基层提供疑难病例会诊、用药指导。三是“专家下沉+基层进修”双向培养，既派专家到区县带教，也接收基层骨干进修，打造本土化队伍。四是试点先行、分步推进，先调研摸底再选点评估，所有工作依托国家基本公共卫生服务与实地督导确保实效。
探索智慧化慢性病管理“三河模式”
成都市新都区三河街道社区卫生服务中心副主任廖家富介绍了“国家基本公共卫生服务信息系统赋能糖尿病规范管理”的工作模式，为基层慢性病全周期数字化、规范化管理转型提供了有益探索和实践参考。
他表示，该模式以智慧化、信息化建设为核心，深度依托家庭医生签约服务体系，打通慢性病“防、筛、诊、治、康、护、管”全链条，实现医防服务深度融合、无缝衔接。诊前依托大数据精准筛查高危异常人群，督促群众完成专项确诊检查，及时纳入标准化诊疗管理路径。诊中借助家医签约信息系统内置功能模块，同步开展糖尿病风险评估与并发症筛查，对高危异常人群建立专项管理台账，严格遵循诊疗指南，为患者制定个体化用药方案，同步配套饮食、运动、心理疏导等个性化健康指导。诊后整合院内诊疗、线下随访、居家监测数据，自动生成标准化随访记录，引入慢性病质量管理体系，运用PDCA（计划、执行、检查、处理）闭环管理及智能预警机制，动态调整干预方案。同时，严格落实慢性病三色分级分类管理，搭建上下联动双向转诊绿色通道，依托区级智慧家庭医生一体化平台，实现移动随访、远程会诊、团队绩效精准考核。
通过系统化智慧管理，2025年，该社区卫生服务中心糖尿病门诊量同比增长35.1%，新增筛查确诊患者576名，在管患者3928名，血糖控制率61.2%、规范管理率72.3%。2025年8月，该社区卫生服务中心通过国家县域慢性病管理分中心验收，基层慢性病管理质效显著提升。
成都市内分泌医疗质量控制中心业务主任、成都市第一人民医院主任医师 刘述 益
四川省糖尿病防治指导中心 刘桠
成都市新都区三河街道社区卫生服务中心副主任 廖家富
文：刘洋
审核：肖金明 李天舒
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