科普｜胎儿肾积水，孩子是“留”还是“流”

随着产前常规超声检查的普及和超声诊断技术的提高，许多先天性畸形在产前就得以发现。产检B超单上经常可以看到“胎儿肾积水”或“肾盂分离”这几个字，很多准爸爸妈妈瞬间就慌了。“肾积水？肾脏出问题了？”“这个孩子还能要吗？”“孩子今后是不是会出现肾衰竭”这是门诊中最常听到的提问。其实，胎儿肾积水远比想象中常见，有研究显示。胎儿畸形占所有产前常规超声检查人数的O.5％，其中20％-50％为泌尿生殖系统畸形。胎儿肾积水是产前超声诊断中最常见的一种胎儿泌尿生殖系统畸形。也远比想象中温和。今天这篇文章，我们就把胎儿肾积水这个问题彻底讲清楚。

一、胎儿肾积水到底是什么？

胎儿肾积水，医学上也叫“肾盂分离”，是指超声检查时发现胎儿肾脏的“集尿区”（集合系统：肾盂）出现了一定程度的扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过0.5厘米，而24周之后和新生儿期分离超过1厘米作为肾积水的诊断标准。重要的一点是：它不是一种疾病诊断，而是一个超声表现。可以把它理解为胎儿泌尿系统的一个“信号灯”，可能是生理性的暂时状态，也可能是尿路结构病理性异常的早期信号。绝大多数情况下，它只是前者。胎儿肾积水在产检中相当常见，发病率约为1%-2%。也就是说，每100个做产检的孕妇中，就有1-2个会遇到这个情况—它真的不是什么罕见“怪病”。

二、为什么会发生胎儿肾积水？

原因主要分两类：

1.生理性原因

①胎儿出生前后由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩功能的不同，使胎儿尿流量比新生儿大4～6倍，可造成无显著性梗阻情况下输尿管或肾盂扩张。②胎儿泌尿系统对孕激素的反应可导致暂时性宫内肾盂扩张。③某种原因引起的输尿管收缩节律失调，致使肾盂内尿液滞留，胎儿娩出后输尿管收缩节律得以好转或恢复，肾积水可消失。这些因素可引起妊娠晚期胎儿一过性肾积水的存在，这类情况的特点是：肾积水程度通常较轻，可能时有时无，绝大多数会在孕期或出生后自行缓解。因此，动态监测、产后随访是超声诊断不可忽视的两大程序。

2.病理性原因

①尿路“堵了”：最常见的是肾盂输尿管连接处狭窄，其次是输尿管膀胱连接部狭窄、输尿管囊肿以及异位输尿管等。②尿液“倒流”：膀胱输尿管反流。③更严重的情况：后尿道瓣膜（仅见于男婴）、神经源性膀胱等，此类胎儿肾积水往往是双肾积水，同时伴有输尿管扩张、膀胱大等特征。病理性肾积水的特点是：持续存在或进行性加重，可能伴有羊水过少等问题。

三、如何判断胎儿肾积水严重程度？

看三个关键指标：

宝宝在肚子里是不断变化的，一次超声结果不能盖棺定论，医生不会仅凭“有肾积水”就下结论，而是通过动态监测来综合评估。大多数研究者认为胎儿肾积水生后需要治疗的可能性与胎儿肾积水严重程度成正比。常见的临床分级方法是胎儿泌尿协会(SFU)分级方法和肾盂扩张前后径(APD)分级方法。① 看数值-肾盂前后径（APD）：这是最核心的量化指标。通常认为：APD4毫米（孕20周前）/7毫米（孕20周后）：基本正常。APD5-10毫米：轻度扩张，多数为生理性。APD10-15毫米：轻度肾积水，需密切观察。APD15毫米：中重度>积水，需高度重视。②看分级-SFU分级系统：对于美国胎儿泌尿协会(SFU)分级：零级无肾积水，一级只有肾盂扩张，二级除肾盂扩张外，一些但不是所有的肾盏扩张，三级所有肾盏扩张，四级肾盏扩张并伴有肾皮质变薄，该评价方法为定性，没有量化标准。1-2级绝大多数预后良好。需要手术或长期随访的，多数为3-4级肾积水。③ 看伴随情况: 单侧还是双侧、羊水量是否正常以及是否合并其他器官畸形等。单侧肾积水非常常见，而且预后普遍很好。因为只要另一边的肾脏是好的，宝宝就有一个强大的“备胎”，完全可以健康成长。但如果是双侧肾积水，风险就明显增高了，因为两个肾脏都可能受到影响，这时候医生会特别关注羊水量多少来评估肾功能的受损程度，羊水持续偏少是关键危险信号，提示胎儿排尿功能差，肾功能受损风险显著升高。此外还需要看看宝宝是否合并了其他畸形。单纯的肾积水，和染色体疾病无关，但如果超声还发现了心脏、肠胃、骨骼等其他部位多发性异常问题，那么我们就必须高度警惕了。这时候，医生通常会建议进行羊水穿刺，检查宝宝的染色体和基因，排除更严重的遗传问题。

四、胎儿肾积水是“留”还是“流”？

分情况说清楚：

这是所有准爸妈最关心的问题。答案是：绝大多数情况下是留。从大量的临床数据来看，产前检查发现肾积水者，在产后密切随访，绝大部分可恢复至正常或维持原有积水程度而不需要手术预，因优生优育而放弃观察、实施引产是完全没有必要的，这也是围产期密切随访的优越性所在。胎儿肾积水在一定范围内仍属于可复性，相当多的患儿出生后肾脏可恢复正常。

情况一：轻度肾积水（APD 10-15毫米，SFU1-2级）,完全可以留。 这类占胎儿肾积水的绝大多数，生后会随儿童发育自行好转或者自愈，无需手术，其预后良好。处理建议：孕期每4周复查超声，观察胎儿肾积水变化趋势。出生后1周先复查一次肾脏超声。

情况二：中重度肾积水（APD>15毫米，SFU3-4级）,多数情况仍然可以留，这部分胎儿可能存在病理性梗阻原因，孕期需要更密切的监测，出生后需进一步检查明确病因。部分肾积水严重者即使需要手术，也通常是在出生后进行，且手术效果良好，一般不需要宫内干预治疗。小儿泌尿外科医师推荐：宫内干预治疗并非所有胎儿都能从中获益，单侧肾积水通常不需要任何胎儿期干预治疗。极少数危及胎儿生命的双侧严重肾积水同时伴有羊水量持续过少者，才可能需要宫内干预。

情况三：合并严重染色体异常或多发畸形，这是极少数情况。如果胎儿肾积水同时合并其他严重器官畸形或染色体异常，需要多学科会诊综合评估胎儿去留。即便在这种情况下，决策也是个体化的，而非“一发现有胎儿肾积水就放弃”。

五、出生后儿童肾积水该怎么办？

三步走：

第一步：出生后48-72小时复查肾脏超声，这是为了排除新生儿脱水等因素的干扰，核清肾积水的真实情况。

第二步：必要时进一步检查，如果超声显示肾积水进行性加重，医生可能会建议：j核素肾显像：评估分肾功能。k磁共振检查：评估肾积水狭窄部位和肾盂肾盏扩张程度。l排尿性膀胱尿道造影：排查输尿管反流或尿道梗阻

第三步：根据肾积水病因治疗

生理性/轻度肾积水：定期随访，多数无需手术

梗阻性疾病：单侧或者双侧严重肾积水，需尽早检查评估，挽救肾功能，如肾盂输尿管连接处狭窄者可行肾盂成形术，输尿管膀胱连接部狭窄者可行输尿管球囊扩张或者输尿管膀胱再植手术等。对于双肾积水伴双侧输尿管扩张者，生后需要尽早排除后尿道瓣膜等需要紧急处理的情况。

六、总结

胎儿肾积水绝大多数不是严重疾病，绝大多数可以留，绝大多数预后良好。发现胎儿肾积水，先深呼吸，别慌。它更像一个“提示信号”，而不是“最终判决”，动态观察比单次数值更重要。医生关注的不仅是“有没有胎儿肾积水”，更多的是“胎儿肾积水在变大还是变小”。一次超声的数值不能决定一切。相信医生专业团队，配合医生做好每一次复查，绝大多数宝宝都能健健康康地来到这个美好的世界。孕期没有“特效药”可以治疗胎儿肾积水，绝大多数也不需要宫内干预治疗。不要轻信偏方或盲目干预，过度焦虑反而影响母婴健康。

作者：方晓亮 复旦大学附属儿科医院泌尿外科