压疮评估怎么办？Braden评分来帮忙！（附案例）

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正确评估压力性损伤相关因素，做出定性、定量的分析，并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。 对待压力性损伤，预防大于治疗，积极主动评估病人情况是预防压力性损伤的关键。 我院对于压力性损伤的评估应用的是《Braden评分量表》。 为了能让大家更深入的了解《Braden评分量表》，下面列举案例进行分析。

《Braden评分量表》详解

分项

评分

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力

1 完全受限

对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2 非常受限

只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。

3 轻度受限

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4 没有改变

对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度

1 持久潮湿

由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

2 非常潮湿

皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。

3 偶尔潮湿

每天大概需要额外换一次床单。

4 很少潮湿

皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力

躯体活动的能力

1 卧床不起

限制在床上。

2 局限于轮椅

行动能力严重受限或没有行走能力。

3 偶尔步行

白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。

4 经常步行

每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。

移动能力

改变/控制躯体位置的能力

1 完全受限

没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2 严重受限

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

3 轻度受限

能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

4 不受限

独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养

平常的食物摄入模式

1 重度营养摄入不足

从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。

2 可能营养摄入不足

很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。

3 营养摄入适当

可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。

4 营养摄入良好

每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。

摩擦和剪切力

1 已成为问题

移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2 有潜在问题

躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

3无明显问题

能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。

Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危；

≤9分 极高危； 当Braden Scale ≤12分时需上报。

案例

外科颈椎损伤患者的相关评估

资料介绍：患者马某，老年男性61岁，主因5小时前车祸致头部、颈部、胸部、右髋及右下肢多处损伤急诊入院。既往无高血压、糖尿病等病史。

诊断：1.颈椎骨折；2.颈椎脱位；3.颈部脊髓损伤；4.右开放性胫骨骨折；5.右开放性腓骨骨折6.右股骨粗隆间骨折；7.多发肋骨骨折；8.全身多处皮肤挫伤。急诊行右侧胫腓骨开放性骨折伴神经血管肌腱损伤清创复位外固定术+神经肌腱血管探查修复术+VSD引流术+头皮撕脱清创修复术+头部外伤清创整形术。

术后医嘱：综合心电监护，重症监护，平卧位，保留气管插管，保留尿管，给予镇痛镇静。保留胃管，鼻饲肠内营养乳剂（TPF 规格：1.5Kcal/ml）1000ml/日；复合水溶性膳食纤维固体饮料1袋+温开水150ml，日3次。加用胃肠蠕动药物，给予抗炎、化痰、营养支持、补充白蛋白等综合治疗。

护理评估：患者神志清楚，药物镇静状态，RASS评分-1分。患者身高167cm，体重60kg。颈部持续牵引，双下肢无自主活动，双上肢可自主活动，双上肢肌力4级，下肢肌力0级。截瘫，平双乳头及以下感觉消失。右下肢畸形肿胀，皮肤发红，左下肢无明显肿胀，双侧足背动脉可触及。双侧巴氏征阴性。查体：T：36.6℃ HR:63次/分 BP:101/62 mmHg SPO2 :99% 。检验回报：白蛋白 38.2g/L，白细胞计数 12.8×10^9/L，血红蛋白 91g/L。2-3天大便一次。大便性状为糊状便。护理垫按科室要求每班更换2次，其他额外更换每天只需一次。

案例分析

感觉：（1分；完全受限）患者RASS评分-1分（处于昏昏欲睡状态，可保持清醒超过十秒）。腰臀部、双下肢无自主活动，双上肢可自主活动，双上肢肌力4级，下肢肌力0级，平双乳头及以下感觉消失。符合完全受限中绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

潮湿：（3分；偶尔潮湿）患者体温正常，因颈髓损伤致大小便失禁，保留尿管，无漏尿，2-3天大便一次，因卧床每班需更换护理垫一次。符合每天大概需要额外换一次床单或护理垫。

活动程度：（1分；卧床不起）患者颈部持续牵引，只有双下肢无自主活动，下肢肌力0级。符合限制在床上。

移动能力（改变或控制躯体位置的能力）：（1分；完全受限）颈部持续牵引，双下肢不能自主活动，上肢可以活动，且不能自主带动躯干改变目前体位。符合完全受限，没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢位置变化。

营养状态：（3分；营养摄入适当）患者身高167cm，体重60kg，重症患者能量需求介于25-35Kcal/Kg.d,1袋复合水溶性膳食纤维固体饮料含10kcal能量，1000mlTPF含1500Kcal能量，总量可供机体需要。符合管管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。

摩擦力与剪切力：（3分；无明显问题）患者除头部、颈部、双上肢其余部位均不能自主活动，且无感觉。因颈部持续牵引，医嘱严格平卧位。对于此患者而言与床之间不存在剪切力与摩擦力，存在重力。因此评无明显问题。

感觉

潮湿

活动程度

移动能力

营养状态

摩擦力与剪切力

总分

1

3

1

1

3

3

12

此患者braden评分评估为12分，为高度风险。 准确的评估可以对临床工作起到指导意义。Braden评分≤12分，应及时向护理部上报压力性损伤高危。积极采取措施预防压力性损伤的，针对高危因素进行个案化护理。对于患者如若不知如何护理，可提交护理会诊，申请皮肤管理小组的帮助。

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