科技赋能强监管 信用筑基护民生—�...

来源：滚动播报

（来源：中国食品药品网）

　　中国食品药品网讯 医保基金是群众的“救命钱”，定点医药机构是医保政策落地、服务民生的关键末梢。近年来，在山东省聊城市冠县纪委监委的精准监督和有力指导下，冠县医保局紧扣全县“14557”工作思路，深耕“冠·享医保”服务品牌，依托本地灵芝产业地域特色，创新打造医保信用体系，以远程云查房、信用分级管控、大数据智能筛查、基层便民服务为核心抓手，构建全链条数字化医保监管体系，推动全县122家定点医药机构服务规范化、便民化升级，切实守护基金安全，持续增进民生福祉。

　　一、创新云监管新模式，实现全域管控无死角

　　针对传统人工巡查覆盖面窄、效率低、监管有盲区等问题，在冠县纪委监委监督推动下，冠县医保局在聊城市率先启用远程移动监控查房系统，推动医保监管从“线下跑腿核查”向“线上视频管控”转变。系统覆盖全县所有定点医疗机构及定点药店，通过前端高清终端联动医保稽核后台，可实时核查住院患者在院状态、身份信息，高效甄别挂床住院、冒名报销、虚假诊疗等违规行为。该系统启用以来，累计远程核验住院患者1800余人次，大幅提升违规线索排查效率，有效杜绝隐蔽性医保违规行为，实现全县“两定机构”（“两定机构”是指定点医疗机构和定点零售药店）可视化、无死角常态化监管。

二、打造灵芝信用体系，筑牢行业自律硬根基

　　诚信是服务百姓的根基，冠县立足本土特色，创新推出医保专属“灵芝分”信用评价机制，出台专项实施细则，将信用管理贯穿“两定机构”运营全流程，构建独具冠县特色的“信用+医保”治理模式。体系围绕协议履约、基金使用、便民服务、政策执行等核心维度，设置百余项量化指标，将机构信用划分为“A+、A、B、C、C-、D、D-”七个等级，结果与保证金、年度清算、检查频次直接挂钩。

　　坚持守信激励、失信惩戒导向，对A级及以上守信机构，降低日常现场检查频次、免于现场检查，在医保评比表彰等方面予以适当倾斜；联动医疗机构、连锁药店推出信用惠民服务，为高信用参保人提供优先就诊、购药优惠、免费复印病历等便民举措，累计发放信用惠民礼包90余万元。对C级及以下失信机构，采取约谈整改、突击检查等约束措施；对严重失信机构公开曝光、扣除保证金、暂停结算资格，直至取消定点资质，同步将医保医师违规行为纳入机构信用评分，全面压实机构主体责任，营造规范有序的医保服务环境。

　三、深化数据融合赋能，织密基金安全防护网

　　在冠县纪委监委推动下，依托医保大数据平台，冠县打通医保、医院、药店三方数据壁垒，实现诊疗、处方、结算、药品耗材数据实时互通、智能比对，搭建全覆盖智能风控模型。系统内置超剂量开药、重复收费、违规报销等百余项筛查规则，形成“事前预警、事中拦截、事后追溯”全流程防护，精准锁定各类医保违规行为。2025年以来，通过大数据智能筛查，累计追回违规医保基金191.2万元，行政处罚罚款195万元，全县“两定机构”合规水平显著提升。

　　同时深挖数据民生价值，通过分析群众就医购药热点数据，精准对接群众需求，指导定点机构补齐慢病、常用药品缺口，督促乡镇医疗机构增设便民窗口、延长服务时长，有效解决农村群众慢病购药难、就医跑腿多等问题，推动医保服务提质升级。

　　四、延伸便民服务触角，提升群众医保获得感

　　冠县纪委监委紧盯群众看病就医痛点、堵点，深入开展医保领域作风建设专项整治，在监督推动下，冠县医保局坚持监管与服务并重，依托县乡村三级医保服务网络，下沉服务末梢、优化办事流程。聚焦高龄、失能等特殊群体，推出代办报销、慢病送药上门等便民服务，破解特殊群体办事难题。全面推广医保电子凭证刷脸结算、掌上办等数字化服务，实现异地就医直接结算全覆盖，畅通跨省报销渠道。开通7112393医保专属服务热线，2025年以来，热线共接听群众来电5000余通，解决群众外出就医政策咨询、医保业务办理等各类问题2000余件，实现群众诉求当日受理、限时办结，高效回应群众咨询投诉。同时持续推进药品耗材集采落地，推动低价集采药品下沉基层，切实减轻群众就医购药经济负担。

　　五、深化双向改革赋能，实现监管惠民双提升

　　在冠县纪委监委监督保障下，冠县医保局通过“科技+信用”双轮驱动改革，治理效能和民生服务水平持续跃升。2025年以来，全县累计报销医药费用9.05亿元，定点医药机构结算效率提升40%，参保群众住院次均费用下降30%左右。医保基金欺诈骗保行为得到有效遏制，“两定机构”规范化运营水平稳步提升。远程云监管、“灵芝分”信用惠民等特色举措，切实打通医保服务便民利民“最后一米”。

　　六、聚力深耕提质增效，续写医保发展新篇章

　　下一步，冠县医保局将持续在县纪委监委监督指导下深化医保监管服务改革，优化智能监管系统，提升科技监管精准度；持续丰富“灵芝分”信用应用场景，放大信用惠民效应；不断完善基层医保服务体系，推动更多医保便民业务下沉落地，持续擦亮“冠·享医保”服务品牌，以精细化、数字化、信用化治理，全力守护群众“看病钱”，推动全县医保事业高质量发展。（李丹丹 王丹）

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(责任编辑：常靖婕)